ЖЕНСКИЙ ПОРТАЛ > Версия для печати > Лечение хронического ринита. Причины, симптомы

Содержание

Определение хронического ринита
Распространенность хронического ринита
Подходы к лечению хронического ринита
Прогноз хронического ринита
Список литературы

Хронический неаллергический ринит (НАР) не болезнь, а скорее специфический синдром диагностируется путем исключения других типов конкретных ринита.

Определение хронического ринита

НАР лучше всего определяется по хроническому наличию одного или нескольких из четырех следующих основных симптомов ринита при отсутствии конкретной этиологии (например, иммунологического, инфекционного, фармакологического, структурного, гормонального, васкулитического, метаболического или атрофического):

Чихание
Ринорея
Заложенность носа
Постназальный дренаж

Хотя нет единого мнения о том, как долго должны присутствовать симптомы, чтобы установить хроническое заболевание, в некоторых исследованиях использовалась минимальная продолжительность более одного года. Отсутствие ясности в отношении патогенеза этого состояния привело к неточной терминологии и ряду синонимов, используемых для обозначения этого объекта.

Это включает:

Идиопатический ринит
Неаллергический, неинфекционный ринит
Внутренний ринит
Вазомоторный ринит или неаллергический вазомоторный ринит Некоторые эксперты используют термин «неаллергический ринит» для более общего обозначения любой неинфекционной и неаллергической формы ринита.

Распространенность хронического ринита

Ринит, как в его аллергических, так и неаллергических формах, затрагивает от 10 до 40 % населения в промышленно развитых странах. Чистый хронический НАР может быть причиной от 17 до 52 % всех случаев ринита у взрослых.

Распространенность НАР у детей менее изучена. Большая часть данных, используемых для установления распространенности хронического НАР, была получена от врачей-аллергологов, хотя было проведено несколько эпидемиологических обследований на уровне профессиональных врачебных сообществ. Распространенность чистого НАР недооценивает влияние этого состояния, поскольку оно сосуществует с аллергическим ринитом у значительной части пациентов. Пациенты с обоими состояниями были описаны как страдающие «смешанным» ринитом, хотя их обычно классифицируют как аллергических, поскольку не существует установленного диагностического кода для «смешанных» аллергических и неаллергических заболеваний.

Кроме того, при наличии аллерген-специфического иммуноглобулина Е (IgE) трудно установить наличие сопутствующего НАР. Совместная рабочая группа по параметрам практики в области аллергии, астмы и иммунологии подсчитала, что с учетом этой недооценки примерно 50 % пациентов с ринитом могут иметь неаллергическую форму (отдельно или как смешанное заболевание). Согласно опросу аллергологов, 34 % из 975 пациентов с ринитом были идентифицированы как имеющие «смешанную» форму ринита.

Экстраполяция этих данных на общую заболеваемость ринитом показала, что НАР может поражать десятки миллионов людей.

НАР проявляется в более позднем возрасте, чем аллергический ринит, при этом у 70 % пациентов возникает после 20 лет. Для сравнения: начало аллергического ринита обычно происходит в возрасте до 20 лет (и часто в детстве). В большинстве исследований женщины составляют большинство пациентов, поэтому может быть преобладание женщин.

Ринит у пожилых людей (также называемый старческим ринитом) - это термин, используемый для описания НАР у пожилых пациентов. Он характеризуется выраженной ринореей и усугубляется факторами питания и окружающей среды.

Подходы к лечению хронического ринита

Пациенты с хроническими НАР, как правило, менее чувствительны к фармакологической терапии, чем с аллергическим ринитом. В частности, большинство экспертов считает, что пероральные антигистаминные препараты бесполезны. Однако для лечения всего симптомокомплекса хронической НАР можно использовать два класса лекарств:

Актуальные интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС)
Местный антигистаминный азеластин

В дополнение к этим агентам ипратропиум был одобрен специально для лечения симптомов ринореи при хроническом НАР.
Основные методы лечения. Пациенты с легкой формой заболевания могут быть адекватно пролечены либо ИНГКС или азеластином. Нет никаких исследований, в которых напрямую сравнивались бы эти два метода лечения. Если монотерапия недостаточно эффективна, следующим шагом должна быть комбинированная терапия.
Пациенты с очень выраженными симптомами обычно лучше реагируют на комбинацию ИНГКС и азеластина. Обычно используется полная дозировку для обоих агентов и пациентам объясняют, что лекарства следует использовать ежедневно, независимо от наличия или отсутствия симптомов.
Комбинированная терапия. Клинический опыт показывает, что сочетание ИНГКС и азеластина является более эффективным, чем эти ЛС по одиночке, хотя такая тактика специально не изучалось при хронических НАР. Комбинированная терапия может быть достигнута с помощью двух отдельных назальных спреев или комбинированного продукта. Комбинированный спрей, содержащий 137 мкг азеластина гидрохлорида и 50 мкг флутиказона пропионата, доступен и одобрен для детей от шести лет и старше и взрослых при сезонном аллергическом рините. Доза составляет одно нажатие на ноздрю два раза в день. Этот комбинированный продукт был изучен у пациентов с сезонным аллергическим ринитом, и было показано, что он превосходит однократное лечение одним этих агентов.
Интраназальные глюкокортикоиды. Несколько ИНГКС были показаны эффективными для большинства пациентов в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Однако не все пациенты с НАР отвечают на ИНГКС, и эту группу пациентов необходимо изучать отдельно.
Антигистаминные спреи для местного применения. Обычно их применение начинается с полной дозы одного из двух следующих средств:

Азеластин 0,15 %, 1–2 введения в ноздрю два раза в день и уменьшение дозы по мере улучшения симптомов. Симптомы многих пациентов контролируются с помощью дозирования один раз в день. Азеластин также доступен в виде 0,1-процентного препарата, а также в виде универсального препарата, который вводится по два раза в каждую ноздрю два раза в день у взрослых и один раз два раза в день у детей.
Назальный спрей олопатадина гидрохлорида (0,06 %), который вводят два раза в день дважды в день для взрослых и детей старше 12 лет и одно введение два раза в день для детей младше 11 лет.

В качестве монотерапии азеластин показал свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях. Например, в двух многоцентровых рандомизированных открытых исследованиях примерно от 80 до 85 % из более чем 200 субъектов с хроническим НАР положительно ответили на азеластин.

Улучшение симптомов при приеме азеластина, вероятно, связано с его противовоспалительным действием. Азеластин снижает активацию эозинофилов и экспрессию молекул адгезии, а также подавляет образование воспалительных цитокинов. Азеластин может также уменьшать нейрогенное возбуждение от обонятельных стимулов. В исследовании, в котором субъекты с НАР подвергались воздействию приятных и неприятных запахов, введение азеластина значительно ослабляло повышенный приток крови к чувствительным к запаху участкам мозга, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Олопатадин и азеластин (0,1%) сравнивали для лечения НАР в многоцентровом рандомизированном исследовании с параллельными группами, продолжительностью 14 дней. Оба препарата уменьшали заложенность носа, ринорею, постназальное выделение жидкости и чихание, и не было статистически значимых различий между их эффектами. Кроме того, не было различий в профилях побочных эффектов двух агентов, хотя оба лекарства имеют горький вкус. В другом плацебо-контролируемом исследовании олопатадин снижал ответ на гиперосмолярную нагрузку у пациентов с выраженными вазомоторными симптомами.

Выраженная ринорея без других симптомов. Когда ринорея является доминирующим симптомом или единственным симптомом, как при вкусовом рините или рините у пожилых людей, рекомендуется назальный спрей ипратропиум (0,03 %). Ипратропиум обычно используется в дозе двух спреев в каждую ноздрю три раза в день. В качестве альтернативы его также можно использовать по мере необходимости или до воздействия, вызывающего ринорею, например, перед воздействием холодного воздуха или приемом пищи. Это лекарство также доступно в концентрации 0,06 %, хотя эта сила предназначена только для краткосрочного использования (например, для лечения ринореи, связанной с простудой). Два многоцентровых плацебо-контролируемых исследования продемонстрировали эффективность ипратропия в борьбе с ринореей:

Назначение назального спрея ипратропиума (0,03%) в течение одного года среди 285 пациентов с многолетним НАР привело к значительному уменьшению ринореи, а также к снижению потребности в дополнительных лекарствах для контроля симптомов.
В исследовании 253 пациентов с многолетним НАР назальный спрей ипратропиум значительно уменьшал риск ринореи по сравнению с плацебо.

Добавочная терапия. Добавочные методы лечения, которые являются полезными у некоторых пациентов, включают пероральные противоотечные, носовые солевые спреи, а также пероральные антигистаминные препараты. Исследования антилейкотриеновых препаратов и интраназальных хромонов при лечении НАР отсутствуют.

Пероральные деконгестанты, такие как псевдоэфедрин, могут быть добавлены в схему лечения, если только симптомы, связанные с гиперплазией предстательной железы или гипертонией, не препятствуют их применению. Обычная доза псевдоэфедрина составляет 30 или 60 мг перорально до трех раз в день в дни с симптомами.

Фенилэфрина гидрохлорид также широко доступен, но он менее эффективен для лечения симптомов ринита и, возможно, не превосходит плацебо в дозе 10 мг, которая обычно отпускается без рецепта.

Нет никаких специальных исследований, изучающих клиническую эффективность деконгестантов для этой НАР. Такие агенты используются по мере необходимости только при заложенности носа, не реагирующей на применение назального глюкокортикоида, азеластина или их комбинации.

Орошение носа физиологическим раствором - также могут быть полезны ежедневные промывания носа или спреи назальным солевым раствором. Эти вмешательства особенно полезны при симптомах постназального дренажа. Их можно использовать непосредственно перед приемом ИНГКС или азеластина, чтобы слизистая оболочка была увлажненной при нанесении лекарств.

Промывание носа способствует улучшению различных состояний ринита и при правильном выполнении несет небольшой риск. Большое количество наблюдательных отчетов и одно проспективное контролируемое клиническое исследование показали, что промывание носа эффективно при НАР, а также при хроническом риносинусите. В единственном проспективном исследовании использование орошения носа значительно уменьшило 23 из 30 назальных симптомов.

Различные безрецептурные устройства, включая шприцы с баллончиками и распылители для бутылок, эффективны при условии, что система подает в нос адекватный объем раствора (> 200 мл на сторону). Пациенты могут приготовить свои собственные растворы или купить готовые наборы. Промывание носа нагретым физиологическим раствором можно проводить только по мере необходимости, ежедневно в исходном состоянии или два раза в день при усилении симптомов.

Также было обнаружено, что интраназальные спреи с солевым раствором эффективны при симптомах хронического НАР, включая уменьшение постназального подтекания, чихания и заложенности носа. Солевые спреи несколько менее эффективны, чем промывание носа большего объема, хотя они могут быть более удобными для некоторых пациентов.

Пероральные антигистаминные препараты. Клинический опыт и ограниченные данные свидетельствуют о том, что новые неседативные антигистаминные препараты H1 не так эффективны при НАР по сравнению с аллергическим ринитом.

Старые антигистаминные препараты H1 первого поколения (например, хлорфенирамин ) обладают антихолинергическими свойствами, которые могут быть полезны некоторым пациентам с постоянными и неприятными постназальным подтеканием и/или передней ринореей, несмотря на вышеуказанные методы лечения. Однако эти лекарства обладают седативным действием и имеют другие недостатки, которые рассматриваются отдельно.

Несколько хирургических подходов были использованы у больных с тяжелым хроническим НАР. Сообщается о серии неконтролируемых случаев. Такие вмешательства могут быть полезны пациентам с тяжелыми симптомами, которые не поддаются лечению несколькими способами (например, назальный спрей глюкокортикоидов в сочетании с азеластином и/или противоотечными средствами и/или спреем для носа ипратропиумом). Прежде чем рассматривать варианты хирургического вмешательства, необходимо пройти курс лечения от шести до 12 месяцев. Исследования эффективности отсутствуют.

Турбинэктомия может быть выполнена при преобладании заложенности. При использовании этой техники есть опасения по поводу разрушения и/или удаления поверхности слизистой оболочки. Однако сообщалось, что лазерная турбинэктомия позволяет сохранить нормальную цитологию носа, а также нормальную активность ресничек.
В прошлом был испробован ряд других хирургических процедур, включая резекцию видиального нерва, электрокоагуляцию переднего решетчатого нерва, блокаду клиновидно-небного ганглия и другие. Ни один из этих методов не показал долгосрочной пользы, и необходимо тщательно учитывать потенциальные риски (например, постоянную боль), поскольку они могут перевесить любые возможные преимущества.

Альтернативные методы лечения. Местное применение капсаицина способно уменьшить симптомы НАР, но раздражение слизистой оболочки носа был ограничивающим фактором. Впоследствии в рандомизированном исследовании с участием 42 пациентов со значительным компонентом НАР оценивалось действие разбавленного назального спрея с капсаицином, в который добавлялся эвкалиптол для уменьшения жжения, вызванного капсаицином. После двух недель терапии этим препаратом (до 12 введений в день) пациенты сообщили о значительном улучшении общей оценки назальных симптомов по сравнению с плацебо и хорошей переносимости. Препарат отпускается без рецепта. В Кокрановском обзоре 2015 г. сделан вывод о том, что «капсаицин может быть вариантом лечения идиопатического неаллергического ринита» на основании доказательств низкого качества. Были изучены другие альтернативные и дополнительные методы лечения, такие как иглоукалывание и местное применение нитрата серебра, хотя в настоящее время они не могут быть рекомендованы.

Прогноз хронического ринита

За пациентами, получающими длительную терапию против ринита, необходимо наблюдать каждые 3–12 месяцев, в зависимости от тяжести и характера симптомов. У некоторых пациентов режим приема лекарств со временем может быть изменен. Однако большинству пациентов некоторые лекарства обычно необходимы на ежедневной и долгосрочной основе.

Хронический НАР является постоянным состоянием для большинства больных. В одном исследовании 180 пациентов с НАР были повторно обследованы через три-семь лет после постановки диагноза. Пятьдесят два процента сообщили об ухудшении симптомов. Было статистически значимое увеличение процента пациентов, у которых развилась астма (от 32 до 55 %), и у 11 % было снижение функции легких по сравнению с их первоначальной оценкой.

Кроме того, у 24% был выработан аллерген-специфический иммуноглобулин E (IgE) (чаще всего от пылевого клеща и эпителия животных). Таким образом, со временем хронический НАР может поражать нижние дыхательные пути у некоторых пациентов, что приводит к астме, а также может прогрессировать до аллергического ринита.

Список литературы