Храп у взрослых - «Аллергология»

Содержание

1. 
   
2. Как возникает храп
   
3. Потенциальный вред храпа
   
4. Диагностика храпа
   
5. Лечение храпа
   
6. Список литературы
   

Храп – это звук, возникающий при вибрации мягких тканей верхних дыхательных путей во время сна. Обычно это происходит во время вдоха, но может возникать и во время выдоха. Привычный храп встречается у 44 % мужчин и 28 % женщин в возрасте от 30 до 60 лет в общей популяции, периодический храп почти универсален.

Храп указывает на повышенное сопротивление верхних дыхательных путей и повышенную сжимаемость глотки. Храп, особенно если он громкий и привычный, может указывать на наличие обструктивного апноэ во сне (ОАС) — расстройства сна, характеризующегося обструктивным апноэ и гипопноэ, которое возникает, когда сопротивления верхних дыхательных путей достаточно, чтобы нарушить сон.

Храп также может быть связан с состояниями, которые сужают верхние дыхательные пути, включая ожирение, заложенность носа, черепно-лицевые аномалии, гипотиреоз, акромегалию и аденотонзиллярную гипертрофию. Эти состояния, в свою очередь, могут вызывать храп без ОАС или храп, возникающий как симптом ОАС. Важно распознавать клинические особенности состояний, связанных с храпом, чтобы можно было провести объективное обследование и при необходимости начать лечение.

Как возникает храп

Хотя симптом храпа является акустическим явлением, наличие храпа может указывать на значительную патофизиологию верхних дыхательных путей. Храп связан с сужением верхних дыхательных путей, повышенным сопротивлением верхних дыхательных путей и коллапсом глотки, которые могут варьировать от слабо до резко выраженных.

• 
  
• При относительно низком уровне сопротивления верхних дыхательных путей может наблюдаться храп без нарушения сна или симптомов нарушения сна.
  
• По мере увеличения сопротивления верхних дыхательных путей происходит компенсаторное увеличение дыхательных усилий для поддержания вентиляции. Повышенное усилие может быть связано с преходящими пробуждениями во время сна, связанными с дыхательными усилиями.
  
• По мере того, как сопротивление верхних дыхательных путей становится более тяжелым, могут возникать обструктивное апноэ и гипопноэ, что приводит к более фрагментированному сну, усилению симптомов и признаков нарушения сна и десатурации оксигемоглобина.
  

Хотя храп свидетельствует о повышенном сопротивлении верхних дыхательных путей, его отсутствие не исключает подобную патологию или ОАС. Особенно это касается женщин и пациентов, перенесших увулопалатофарингопластику, оперативное вмешательство на нёбном язычке.

Поскольку храп может быть маркером патологического сужения верхних дыхательных путей, прогрессирование храпа до синдрома обструктивного апноэ сна (ОАС) имеет клиническое значение. Хотя темпы прогрессирования не были хорошо изучены проспективно, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прогрессирование, вероятно, связано с увеличением веса. Это было продемонстрировано ретроспективным когортным исследованием 160 мужчин среднего возраста с нелеченым храпом или ОАС, за которыми наблюдали в среднем в течение пяти лет. Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) увеличивался как с увеличением массы тела, так и со временем у пациентов с нелеченным храпом, легким ОАС или ОАС средней степени тяжести. Прибавка в весе оказала в семь раз большее влияние на ИАГ, чем время. Прирост индекса массы тела на один балл в течение года соответствовал увеличению ИАГ на пять событий в час.

Потенциальный вред храпа

Ранние крупные эпидемиологические исследования показали, что храп может быть связан с артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями. Однако в этих исследованиях эффекты храпа не отличались от эффектов синдрома обструктивного апноэ сна (ОАС), который часто сосуществует и, как известно, имеет сердечно-сосудистые и цереброваскулярные последствия.

Это ограничение было устранено в последующих исследованиях, которые описаны ниже. В настоящее время представляется, что храп может быть связан с атеросклерозом сонных артерий, но мало доказательств, подтверждающих независимую связь между храпом и гипертензией или ишемической болезнью сердца.

Атеросклероз сонных артерий. В обсервационном исследовании 110 пациентов с негипоксическим ОАС были разделены на три группы в зависимости от доли храпа в общем времени сна: легкий храп (≤25 %), умеренный храп (от 26 до 50 %) или сильный храп (>50 %). Тяжелый храп был связан с атеросклерозом сонных артерий, даже после поправки на известные вмешивающиеся факторы (отношение шансов 10,5, 95 % ДИ 2,1–51,8). Кроме того, наблюдался классический градиент доза-эффект, при этом распространенность атеросклероза сонных артерий составляла 20, 32 и 64 % среди лиц с легким, умеренным и тяжелым храпом соответственно. Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) и индекс десатурации кислорода (ИДК) не были связаны с распространенностью атеросклероза сонных артерий. Это исследование предполагает, что храп сам по себе может быть связан с атеросклерозом сонных артерий. Предполагается, что эндотелиальные клетки в стенках сонных артерий подвергаются прямому вибрационному повреждению при сильном храпе, что способствует образованию бляшек.

Артериальная гипертензия. В обсервационном исследовании 1415 человек, направленных в центр расстройств сна, прошли полисомнографию и измерение артериального давления. Среди лиц без ОАС гипертензия была одинаково вероятной среди храпящих и не храпящих (20% против 18% среди нехрапящих). Это исследование предполагает, что храп сам по себе не связан с повышенным риском системной артериальной гипертензии.

Ишемическая болезнь сердца. В обсервационном исследовании с участием 5338 взрослых без известных сердечно-сосудистых заболеваний привычный храп, о котором сообщали сами пациенты, при отсутствии у врача диагноза апноэ во сне не был связан с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых событий и уровнями смертности по сравнению с другими пациентами в среднем за 7,5 лет наблюдения. Это исследование, наряду с более мелкими обсервационными исследованиями, предполагает, что храп сам по себе не связан независимо с ишемической болезнью сердца или смертностью от всех причин.

Воспаление. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что храп может быть связан с системным воспалением. В перекрестном исследовании 887 взрослых корейцев, прошедших полисомнографию, у лиц с первичным храпом (ИАГ <5) или легким ОАС (ИАГ от 5 до 15) длина теломер была короче по сравнению с теми, кто не храпит. Сокращение длины теломер связано с клеточным старением и ускоряется при окислительном и воспалительном стрессе. Один постулируемый механизм обнаружения у храпящих людей заключается в том, что повторяющиеся вибрационные стимулы во время храпа вызывают механический и воспалительный стресс.

Нарушение сна постоянного партнера также может быть серьезной проблемой, которая может вызвать у второго партнера дневную сонливость и неудовлетворенность совместной жизнью.

Диагностика храпа

Основная цель обследования пациентов, которые храпят, состоит в выявлении потенциальных причин повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, особенно синдрома обструктивного апноэ во сне (ОАС). В Висконсинской когорте сна 34% мужчин с привычным храпом и 19% женщин с привычным храпом соответствовали минимальным диагностическим критериям ОАС. Другие потенциальные причины, которые следует учитывать, включают заложенность носа, аденотонзиллярную гипертрофию, черепно-лицевые аномалии и ожирение.

Анамнез. Полезно включить в диагностический процесс партнера или члена семьи при обследовании пациента, который храпит, потому что они могут лучше понимать проблему, чем сам пациент. Пациента, партнера и/или члена семьи следует расспросить о симптомах или признаках ОАС, включая частоту и интенсивность храпа, эпизоды остановки дыхания, периоды тишины, заканчивающиеся громким резким всхрапыванием, беспокойный сон и пробуждение с ощущением удушья. Может существовать чрезмерная дневная сонливость, но ее часто не замечают или недооценивают из-за коварного начала и хронического характера. Также могут присутствовать капризность, плохая концентрация и утренние головные боли.

Следует также искать симптомы и признаки состояний, связанных с повышенным сопротивлением верхних дыхательных путей, кроме ОАС. Заложенность носа или наличие в анамнезе аллергии, синусита или операции на носовых пазухах может потребовать дальнейшего обследования, поскольку неадекватное лечение заболеваний носа или околоносовых пазух является потенциальной причиной храпа. Частые боли в горле или дыхание через рот могут указывать на аденотонзиллярную гипертрофию, особенно у молодых пациентов. Усталость, увеличение веса, непереносимость холода и запоры могут быть связаны с гипотиреозом. Черепно-лицевые аномалии и акромегалию обычно подозревают на основании результатов физикального обследования, а не симптомов.

Анамнез должен также охватывать положение во время сна, недосыпание, привычки и использование лекарств, которые будут иметь отношение к храпу. Привычки, связанные с храпом, включают курение и употребление алкоголя. Было показано, что использование бензодиазепинов вызывает храп и повышенное сопротивление верхних дыхательных путей у здоровых добровольцев.

Физикальное обследование. Пациента следует обследовать на наличие физических признаков, связанных с ОАС, включая ожирение туловища, большую окружность шеи и переполненность ротоглотки. Клиницисты также должны искать физические данные, указывающие на другие причины храпа. Ожирение, черепно-лицевые аномалии, искривления носовой перегородки, аденотонзиллярная гипертрофия и назальные полипы могут быть очевидными причинами такого явления. У пациентов с заложенностью носа носовые раковины могут выглядеть отечными. Слизистая оболочка часто эритематозная с бледным или бледно-синюшным оттенком, впрочем, не исключён и относительно нормальный её внешний вид.

У пациентов с акромегалией может наблюдаться разрастание акральных, суставных и мягких тканей, тогда как у пациентов с гипотиреозом может наблюдаться задержка релаксации глубоких сухожильных рефлексов, брадикардия, грубые волосы и кожа, одутловатое лицо, увеличение языка и охриплость.

Диагностическое тестирование. Основная цель диагностического тестирования у пациента, который храпит, состоит в том, чтобы подтвердить или исключить наличие ОАС, поскольку ОАС связан со значительными клиническими последствиями и требует длительной терапии. Дальнейшее тестирование на ОАС следует рассмотреть у пациентов с привычным громким храпом и засвидетельствованными апноэ в сочетании с чрезмерной дневной сонливостью, ожирением, сердечными заболеваниями и наличием подозрительных черепно-лицевых особенностей. Инструменты скрининга, такие как опросник Берлина или опросник STOP-Bang, могут указывать на более высокую вероятность ОАС и необходимость либо лабораторной полисомнографии, либо домашнего тестирования на апноэ во сне.

Диагностическое тестирование при подозрении на черепно-лицевые аномалии или аденотонзиллярную гипертрофию может включать боковую цефалометрическую рентгенограмму для получения информации о проходимости верхних дыхательных путей пациента. Обычно это проводится вместе с консультацией отоларинголога. Факторы, которые должны побудить к направлению, включают структурную аномалию, вызывающую обструкцию, дисфункцию черепных нервов, тяжелое носовое кровотечение или аномалию слизистой оболочки, которая не поддается терапии назальными глюкокортикоидами. При подозрении на акромегалию или гипотиреоз показано метаболическое тестирование.

Лечение храпа

Показания. При отсутствии синдрома обструктивного апноэ сна (ОАС) лечение храпа показано пациентам, которые хотят свести к минимуму нарушение сна своего партнера или избавиться от смущения, вызванного храпом.

Рутинное лечение не может быть оправдано в настоящее время для улучшения дневных симптомов, гипертонии или риска ишемической болезни сердца, потому что эти результаты, по-видимому, не более распространены среди храпящих, чем у тех, кто не храпит. Имеются данные о том, что храп может способствовать атеросклерозу сонных артерий; однако это необходимо подтвердить, прежде чем будет предложено лечение с целью предотвращения заболевания сонных артерий.

Консервативные подходы. Снижение массы тела. Пациентам с ожирением, которые храпят, рекомендуется снижение веса, так как это может уменьшить храп и имеет дополнительные преимущества для здоровья.

В то время как у большинства пациентов, которые нормализуют массу тела, частота храпа снижается, улучшение не является универсальным и не может быть предсказано. Дополнительным подтверждением концепции о том, что потеря веса уменьшает храп, является наблюдение, что потеря веса улучшает ОАС. Поскольку ОАС и храп связаны с повышенным сопротивлением верхних дыхательных путей, можно разумно ожидать, что любое вмешательство, улучшающее одно, улучшит другое.

Табак и алкоголь. Всем пациентам рекомендуется отказ от курения. Больным, страдающим храпом, рекомендуется отказ от употребления алкоголя, особенно за несколько часов до сна. Оба вмешательства могут уменьшить храп и иметь множество других потенциальных преимуществ для здоровья.

Влияние отказа от курения на храп не изучалось в рандомизированных или обсервационных исследованиях. Имеются данные наблюдений о том, что курение в настоящее время и, возможно, курение в прошлом связано с храпом. Неизвестно, почему курение связано с храпом, но в качестве этиологии были предложены ночной отказ от никотина и заложенность носа.

Влияние снижения или прекращения употребления алкоголя на храп не оценивалось в рандомизированных исследованиях или обсервационных исследованиях. Имеются данные наблюдений о том, что потребление алкоголя временно связано с увеличением сопротивления дыхательных путей и храпом. Вероятной причиной повышения сопротивления дыхательных путей во время сна является снижение тонуса мышц-расширителей глотки.

Положение во время сна. Сон в положении на боку представляет собой вмешательство с низким уровнем риска, которое требует испытания у большинства пациентов, страдающих храпом, хотя доказательства того, что этот подход обеспечивает длительное улучшение храпа, ограничены и противоречивы.

Был разработан ряд устройств, снижающих вероятность сна в положении лежа, в том числе сигнализаторы осанки, специальные подушки и модифицированные ночные рубашки. Простое приспособление, которое можно сделать в домашних условиях, представляет собой облегающую футболку с карманом, пришитым над корешком, и теннисными мячиками, помещенными в карман. Пациентам с ожирением могут быть полезны более твердые мячи, например бейсбольные. Дискомфорта, связанного с перекатыванием в положение лежа на спине, обычно достаточно, чтобы побудить пациента перевернуться на бок, не просыпаясь.

В одном исследовании сравнивали подушку для позиционирования головы с обычной подушкой у пациентов с легкой формой ОАС в положении лежа (индекс апноэ-гипопноэ лежа на спине [ИАГ] более чем в два раза превышает ИАГ положения на боку). Подушка для позиционирования головы была разработана для поддержания проходимости дыхательных путей как в положении лежа, так и на боку. По сравнению с обычной подушкой подушка для позиционирования головы была связана со значительным снижением субъективной интенсивности и частоты храпа, но не с объективными показателями храпа.

Проходимость носовых путей. Передний носовой клапан является одним из сегментов дыхательных путей с наименьшей площадью поперечного сечения и оказывает наибольшее сопротивление потоку воздуха во время сна. Состояния, которые частично препятствуют и без того узким дыхательным путям (например, аллергический ринит, вазомоторный ринит, анатомические факторы), могут дополнительно увеличить резистентность и способствовать храпу. Отрицательное давление в нижних дыхательных путях, необходимое для преодоления высокого носового сопротивления, может способствовать частичному или прерывистому коллапсу глотки, усиливая храп.

• 
  
• Деконгестанты. Заложенность носа может нарушить поток воздуха через нос. Когда храп возникает в связи с острым синуситом или риносинуситом, симптоматические меры по уменьшению заложенности носа перед сном, такие как промывание носа физиологическим раствором или интраназальные деконгестанты, могут облегчить храп. Интраназальные (топические) деконгестанты с меньшей вероятностью вызывают системные побочные эффекты, чем пероральные деконгестанты. Тем не менее, местное применение деконгестантов должно быть ограничено двумя-тремя днями, потому что более длительное использование может вызвать рецидив заложенности носа и ринит. Следует отметить, что в одном испытании изучалось использование псевдоэфедрина отдельно или в комбинации с прокинетиком домперидоном при сильном храпе у пациентов, не обследованных на апноэ во сне. По сравнению с плацебо, псевдоэфедрин приводил к большему количеству ночей, оцененных как «отсутствие» или «легкий» храп. Однако, учитывая небольшой размер исследования и известные побочные эффекты регулярного применения псевдоэфедрина, это лекарство не может быть рекомендовано для регулярного применения для уменьшения храпа.
  
• Интраназальные глюкокортикоиды. Пробная интраназальная (топическая) терапия глюкокортикоидами целесообразна для храпящих с хронической заложенностью носа. Те пациенты, у которых храп улучшается, могут получить пользу от пролонгированной терапии. Однако, по крайней мере, одно исследование, в котором назальные стероиды тестировались на группе храпящих субъектов (в которых ОАС не был объективно исключен), не показало никакого улучшения храпа.
  
• Носовые расширители. Существуют внешние и внутренние варианты, в исследованиях было оценено влияние каждого из них на храп. Учитывая низкий риск и бремя вмешательства, пробное использование внешнего расширителя целесообразно для большинства людей с храпом, не связанным с ОАС, и которые продолжают храпеть, несмотря на консервативные вмешательства, описанные выше.
  Наружный расширитель носа представляет собой укрепленную клейкую полоску, которую накладывают снаружи на крылья носа. Он втягивает и стабилизирует крылья носа, расширяя передние носовые клапаны. Наружные назальные расширители увеличивают площадь поперечного сечения носа и уменьшают сопротивление носовому потоку, но эти эффекты сильно варьируют.
  Систематический обзор назальных расширителей выявил несколько небольших исследований, в которых субъективно оценивали храп до и после использования назального расширителя. Во всех исследованиях сообщалось об уменьшении частоты или интенсивности храпа. Однако одно исследование, которое включало объективную оценку храпа, полученную во время полисомнографии, не выявило уменьшения храпа.
  
• Хирургические вмешательства. Различные хирургические процедуры для улучшения проходимости носовых ходов были опробованы для лечения храпа, но подтверждающие данные скудны и противоречивы. Одно исследование показало уменьшение субъективного храпа у 64 человек, перенесших септопластику. Не было обнаружено связи между тяжестью искривления перегородки и улучшением храпа. Другое исследование не выявило улучшения объективных показателей храпа у 40 человек, перенесших септопластику с частичной резекцией нижних носовых раковин или без нее. Учитывая отсутствие адекватных доказательств, в настоящее время нельзя рекомендовать какую-либо хирургическую методику для лечения храпа.
  

Механические подходы. Приспособления для рта. Такие устройства увеличивают размер верхних дыхательных путей во время сна, что уменьшает храп. Обычно они работают путем выдвижения нижней челюсти, изменения положения мягкого неба, втягивания языка или комбинации этих механизмов. В практических рекомендациях упоминаются пероральные приспособления для пациентов, которым не помогают консервативные меры и которые обращаются за лечением храпа.

Оральные приспособления могут быть очень эффективными при храпе при правильном использовании. В одном исследовании с участием 23 пациентов с первичным храпом (отсутствие признаков ОАС на полисомнографии) использовался перекрестный дизайн для изучения эффекта устройства для выдвижения нижней челюсти либо в выдвинутом, либо в невыдвинутом положении. В расширенном положении уменьшались как интенсивность храпа (по оценке партнеров), так и количество храпов в час (во время зарегистрированного домашнего исследования).

Косвенные данные у пациентов с ОАС также подтверждают гипотезу о том, что оральные приспособления могут уменьшить храп. Систематический обзор оральных приспособлений для лечения ОАС выявил восемь исследований, в которых оценивались объективные показатели храпа до и после лечения оральными приспособлениями. Частота и интенсивность храпа были снижены в некоторых, но не во всех исследованиях. Другие исследования, опубликованные после этого обзора, подтверждают эти выводы. Ограничением этих исследований является то, что у включенных субъектов был широкий спектр нарушений дыхания во сне, а не только первичный храп.

Оральные приспособления должны устанавливаться стоматологами, имеющими опыт работы с расстройствами дыхания, связанными со сном. Примерка включает в себя изготовление в зуботехнической лаборатории по слепку прикуса пациента или по индивидуальному слепку из предварительно изготовленного устройства. Последующая полисомнография не требуется, если только храп лечится с помощью орального прибора. Рекомендуется регулярное долгосрочное наблюдение за побочными эффектами.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) считается эффективной, безопасной и обратимой терапией храпа, хотя эффекты в основном изучались у пациентов с некоторой степенью ОАС. Однако многие пациенты без дневных симптомов не используют СРАР из-за его неудобства, и большинство страховых программ не покрывают стоимость СРАР для пациентов, если храп является единственным показанием.

Применение пероральных устройств и CPAP сравнивалось в перекрестном исследовании, в котором 20 храпящих (только по клинической оценке) получали по три месяца каждой разновидности терапии. Обе методики были связаны со значительным улучшением оценок храпа у пациентов и партнеров. Оральный аппарат чаще выбирался для длительного использования (восемь пациентов выбрали оральный аппарат, пять выбрали CPAP, а семеро отказались от дальнейшей терапии).

Хирургические подходы. Хирургические методики лечения храпа широко изучены, однако качество доказательств ограничено из-за нескольких факторов:

• 
  
• Большинство исследований представляют собой исследования серии случаев или исследования случай-контроль с небольшим числом пациентов, в том числе с легким ОАС.
  
• В большинстве исследований используются субъективные результаты для измерения храпа до и после операции.
  
• Во многих исследованиях сочетаются назальные и верхние дыхательные пути.
  
• Большинство исследований имеют короткое время наблюдения.
  

Исследования, в которых измерялись долгосрочные результаты, неизменно показывают, что первоначальный эффект на храп не сохраняется с течением времени.

Из-за этих ограничений хирургическое лечение храпа следует рассматривать только у пациентов, у которых консервативные подходы, описанные выше, оказались безуспешными. В одном руководстве также рекомендуется рассматривать только минимально инвазивные методы, такие как радиочастотная абляция или небные имплантаты, для лечения храпа.

Увулопалатофарингопластика (УПФП) включает хирургическое удаление тканей мягкого неба и небных миндалин. Это может быть сделано с помощью традиционных хирургических методов или с помощью лазера, что позволяет проводить амбулаторное лечение. Многочисленные исследования показали, что УПФП или лазерная увулопалатопластика могут использоваться для уменьшения интенсивности храпа по данным пациента или его партнера. Однако эффект не является длительным, что также показано в ряде исследований. Пациентам, перенесшим УПФП, требуется периодическое обследование у специалиста по сну для оценки развития ОАС и определения показаний к лечению.

Радиочастотная хирургия нёба, или сомнопластика, включает контролируемое температурой уменьшение объема мягких тканей нёба с помощью радиочастотного источника. Систематический обзор радиочастотной абляции показал, что этот метод безопасен и эффективен при храпе, однако доказательства состояли в основном из серии случаев. Однако, подобно рассмотренным выше методикам, долгосрочные эффекты радиочастотной хирургии неба менее многообещающи.

Нёбные имплантаты. Процедура включает развертывание плетеных полиэфирных нитей в мягкое небо через иглу. Как правило, она проводится амбулаторно. Систематический обзор выявил семь серий случаев (173 пациента) и ни одного контролируемого исследования по оценке небных имплантатов при храпе. Во всех семи исследованиях субъективный храп уменьшился после операции по сравнению с исходными показателями до операции. Однако последующее исследование 29 пациентов с простым храпом или легким ОАС не выявило изменений в объективных показателях храпа через три-шесть месяцев после операции, несмотря на значительное уменьшение субъективного храпа. В отличие от других хирургических методов, долгосрочный успех небных имплантатов остаётся неясным.

Упражнения для верхних дыхательных путей. Ограниченные данные о пациентах с храпом и/или ОАС позволяют предположить, что упражнения для верхних дыхательных путей могут принести некоторую пользу мотивированным людям.

Неэффективные методы лечения. Назальные спреи, смазывающие верхние дыхательные пути, в настоящее время не рекомендуются для рутинного лечения храпа, потому что не было доказано, что они улучшают храп у гетерогенных групп храпящих людей.

Список литературы / References

1. 
   
2. Achuthan S, Medhi B. A systematic review of the pharmacological approaches against snoring: can we count on the chickens that have hatched? // Sleep Breath 2015; 19:1035.
   
3. Bäck LJ, Hytönen ML, Roine RP, Malmivaara AO. Radiofrequency ablation treatment of soft palate for patients with snoring: a systematic review of effectiveness and adverse effects // Laryngoscope 2009; 119:1241.
   
4. Berger G, Berger R, Oksenberg A. Progression of snoring and obstructive sleep apnoea: the role of increasing weight and time // Eur Respir J 2009; 33:338.
   
5. Berger G, Finkelstein Y, Stein G, Ophir D. Laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring: medium- to long-term subjective and objective analysis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:412.
   
6. Blumen MB, Dahan S, Wagner I, et al. Radiofrequency versus LAUP for the treatment of snoring // Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:67.
   
7. Chan AS, Lee RW, Cistulli PA. Dental appliance treatment for obstructive sleep apnea // Chest 2007; 132:693.
   
8. Chen WC, Lee LA, Chen NH, et al. Treatment of snoring with positional therapy in patients with positional obstructive sleep apnea syndrome // Sci Rep 2015; 5:18188.
   
9. Choi JH, Cho JH, Chung YS, et al. Effect of the Pillar implant on snoring and mild obstructive sleep apnea: A multicenter study in Korea // Laryngoscope 2015; 125:1239.
   
10. Choi JH, Kim SN, Cho JH. Efficacy of the Pillar implant in the treatment of snoring and mild-to-moderate obstructive sleep apnea: a meta-analysis // Laryngoscope 2013; 123:269.
    
11. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea // Anesthesiology 2008; 108:812.
    
12. Cooke ME, Battagel JM. A thermoplastic mandibular advancement device for the management of non-apnoeic snoring: a randomized controlled trial // Eur J Orthod 2006; 28:327.
    
13. Dinardi RR, de Andrade CR, Ibiapina Cda C. External nasal dilators: definition, background, and current uses // Int J Gen Med 2014; 7:491.
    
14. Dixon JB, Schachter LM, O'Brien PE, et al. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial // JAMA 2012; 308:1142.
    
15. Ertugay CK, Toros SZ, Karaca CT, et al. Is septoplasty effective on habitual snoring in patients with nasal obstruction? // Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272:1687.
    
16. Farmer WC, Giudici SC. Site of airway collapse in obstructive sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty // Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:581.
    
17. Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review // Sleep 2006; 29:244.
    
18. Franklin KA, Gíslason T, Omenaas E, et al. The influence of active and passive smoking on habitual snoring // Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:799.
    
19. Guilleminault C, Palombini L, Poyares D, Chowdhuri S. Chronic insomnia, postmenopausal women, and sleep disordered breathing: part 1. Frequency of sleep disordered breathing in a cohort // J Psychosom Res 2002; 53:611.
    
20. Guimarães KC, Drager LF, Genta PR, et al. Effects of oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome // Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:962.
    
21. Guzman MA, Sgambati FP, Pho H, et al. The Efficacy of Low-Level Continuous Positive Airway Pressure for the Treatment of Snoring // J Clin Sleep Med 2017; 13:703.
    
22. Hicklin LA, Tostevin P, Dasan S. Retrospective survey of long-term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring // J Laryngol Otol 2000; 114:675.
    
23. Hultcrantz E, Harder L, Harder H, et al. To treat snoring with nasal steroids - effects on more than one level? // Acta Otolaryngol 2010; 130:124.
    
24. Hultcrantz E, Harder L, Loord H, et al. Long-term effects of radiofrequency ablation of the soft palate on snoring // Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267:137.
    
25. Ieto V, Kayamori F, Montes MI, et al. Effects of Oropharyngeal Exercises on Snoring: A Randomized Trial // Chest 2015; 148:683.
    
26. Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al. Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring // J Laryngol Otol 2006; 120:932.
    
27. Kristo DA, Lettieri CJ, Andrada T, et al. Silent upper airway resistance syndrome: prevalence in a mixed military population // Chest 2005; 127:1654.
    
28. Larrain A, Hudson M, Dominitz JA, Pope CE 2nd. Treatment of severe snoring with a combination of pseudoephedrine sulfate and domperidone // J Clin Sleep Med 2006; 2:21.
    
29. Lee LA, Yu JF, Lo YL, et al. Comparative effects of snoring sound between two minimally invasive surgeries in the treatment of snoring: a randomized controlled trial // PLoS One 2014; 9:e97186.
    
30. Lee SA, Amis TC, Byth K, et al. Heavy snoring as a cause of carotid artery atherosclerosis // Sleep 2008; 31:1207.
    
31. Marklund M. Long-term efficacy of an oral appliance in early treated patients with obstructive sleep apnea // Sleep Breath 2016; 20:689.
    
32. Marshall NS, Wong KK, Cullen SR, et al. Snoring is not associated with all-cause mortality, incident cardiovascular disease, or stroke in the Busselton Health Study // Sleep 2012; 35:1235.
    
33. Marty M, Lacaze O, Arreto CD, et al. Snoring and Obstructive Sleep Apnea: Objective Efficacy and Impact of a Chairside Fabricated Mandibular Advancement Device // J Prosthodont 2015.
    
34. Maurer JT, Hein G, Verse T, et al. Long-term results of palatal implants for primary snoring // Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:573.
    
35. Meoli AL, Rosen CL, Kristo D, et al. Nonprescription treatments of snoring or obstructive sleep apnea: an evaluation of products with limited scientific evidence // Sleep 2003; 26:619.
    
36. Michaelson PG, Mair EA. Popular snore aids: do they work? // Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:649.
    
37. Nakano H, Furukawa T, Nishima S. Relationship between snoring sound intensity and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea // J Clin Sleep Med 2008; 4:551.
    
38. Nakano H, Ikeda T, Hayashi M, et al. Effects of body position on snoring in apneic and nonapneic snorers // Sleep 2003; 26:169.
    
39. Parish JM, Lyng PJ. Quality of life in bed partners of patients with obstructive sleep apnea or hypopnea after treatment with continuous positive airway pressure // Chest 2003; 124:942.
    
40. Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing // JAMA 2000; 284:3015.
    
41. Puhan MA, Suarez A, Lo Cascio C, et al. Didgeridoo playing as alternative treatment for obstructive sleep apnoea syndrome: randomised controlled trial // BMJ 2006; 332:266.
    
42. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015 // J Clin Sleep Med 2015; 11:773.
    
43. Robertson S, Murray M, Young D, et al. A randomized crossover trial of conservative snoring treatments: mandibular repositioning splint and nasal CPAP // Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138:283.
    
44. Rotenberg BW, Luu K. Four-year outcomes of palatal implants for primary snoring treatment: a prospective longitudinal study // Laryngoscope 2012; 122:696.
    
45. Shin C, Yun CH, Yoon DW, Baik I. Association between Snoring and Leukocyte Telomere Length // Sleep 2016; 39:767.
    
46. Sinkkonen ST, Ruohoalho J, Pietarinen P, et al. Limited long-term outcome of single-session soft palate interstitial radiofrequency surgery for habitual snoring in tertiary care academic referral centre: Our experience on 77 patients // Clin Otolaryngol 2017; 42:470.
    
47. Stuck BA, Dreher A, Heiser C, et al. Diagnosis and treatment of snoring in adults-S2k Guideline of the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery // Sleep Breath 2015; 19:135.
    
48. Stuck BA, Sauter A, Hörmann K, et al. Radiofrequency surgery of the soft palate in the treatment of snoring. A placebo-controlled trial // Sleep 2005; 28:847.
    
49. Terryn S, De Medts J, Delsupehe K. Comparative Effectiveness of the Different Treatment Modalities for Snoring // Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 153:468.
    
50. Trotter MI, D'Souza AR, Morgan DW. Simple snoring: current practice // J Laryngol Otol 2003; 117:164.
    
51. Virkkula P, Bachour A, Hytönen M, et al. Snoring is not relieved by nasal surgery despite improvement in nasal resistance // Chest 2006; 129:81.
    
52. Yeboah J, Redline S, Johnson C, et al. Association between sleep apnea, snoring, incident cardiovascular events and all-cause mortality in an adult population: MESA // Atherosclerosis 2011; 219:963.
    
53. Young T, Finn L, Palta M. Chronic nasal congestion at night is a risk factor for snoring in a population-based cohort study // Arch Intern Med 2001; 161:1514.