ЖЕНСКИЙ ПОРТАЛ > Версия для печати > Бессонница у взрослых

Содержание

Виды бессонницы у взрослых
Проявления бессонницы у взрослых
Дифференциальный диагноз бессонницы у взрослых
Диагностика бессонницы у взрослых
Дополнительные исследования при бессоннице у взрослых
Список литературы

Бессонница – одна из наиболее распространённых жалоб. Он часто сосуществует с медицинскими, психиатрическими, нарушениями сна или неврологическими расстройствами. Она также может быть связано с острым стрессом, приемом лекарств или психоактивных веществ, нездоровыми привычками сна или изменениями в среде сна. Диагноз бессонницы требует наличия трех основных компонентов: постоянных проблем со сном, достаточных возможностей для сна и – обязательно – связанной с этим дневной дисфункции, то есть бессонница – состояние патологическое.

Виды бессонницы у взрослых

Бессонница описывается как кратковременная или хроническая, в зависимости от ее продолжительности.

Кратковременная бессонница, также называемая бессонницей адаптации или острой бессонницей, обычно длится несколько дней или недель и возникает в ответ на идентифицируемый стрессор. По определению, симптомы присутствуют менее трех месяцев. Стрессоры могут быть физическими, психологическими, психосоциальными или межличностными (например, потеря работы, смерть любимого человека, развод, ссора). Симптомы обычно проходят, когда стрессор устранен или разрешен, или когда человек адаптируется к стрессору. Иногда проблемы со сном сохраняются и приводят к хронической бессоннице. Это может произойти из-за развития нездоровых привычек сна в период острой бессонницы.

Симптомы бессонницы, возникающие не реже трех раз в неделю и сохраняющиеся не менее трех месяцев, считаются хронической бессонницей. На практике, однако, большинство людей с хронической бессонницей сообщают о симптомах в течение многих лет. Некоторые люди вспоминают первоначальное стрессовое событие, вызвавшее бессонницу, но другие сообщают о почти пожизненных симптомах без идентифицируемого триггера. Обычны изменчивость от ночи к ночи и период обострения и ослабления, связанные с психосоциальными стрессорами и сопутствующими психиатрическими или медицинскими заболеваниями.

Хроническая бессонница включает альтернативные или исторические термины, включая первичную бессонницу, вторичную бессонницу и коморбидную бессонницу. В отличие от предыдущих версий, третье издание Международной классификации расстройств сна 2014 года (ICSD-3) больше не содержит подклассов хронической бессонницы (т. е. психофизиологической бессонницы, идиопатической бессонницы, неадекватной гигиены сна и парадоксальной бессонницы). Эти подтипы были исключены, поскольку не считалось, что они надежно воспроизводятся в клинической практике.

Проявления бессонницы у взрослых

Пациенты с бессонницей обычно жалуются на трудности с засыпанием и/или поддержанием сна. Нарушение дневной функции также должно присутствовать для диагностики бессонницы. Во многих случаях также определяются сопутствующие психические или физические расстройства, прием лекарств или психоактивных веществ или другие нарушения сна. Однако наличие коморбидных расстройств не исключает диагностики и лечения бессонницы.

Трудности с засыпанием или поддержанием сна. Пациенты с бессонницей жалуются на плохое качество сна или его недостаточное количество из-за трудностей с засыпанием, трудностями в поддержании сна или слишком ранним пробуждением. Важно отметить, что бессонница отличается от лишения сна тем, что она возникает несмотря на адекватные возможности и обстоятельства для сна. Пациенты могут описывать изменчивый сон, с одной или несколькими ночами плохого сна, за которыми следует ночь хорошего сна. Иногда пациенты могут сообщать о минимальном сне в течение нескольких ночей подряд.

Большинство хорошо отдохнувших взрослых засыпают примерно через 10–20 минут после попытки заснуть и бодрствуют менее 30 минут ночью. Напротив, взрослые пациенты с бессонницей обычно сообщают о том, что им требуется 30 минут или более, чтобы заснуть (для тех, у кого есть трудности с засыпанием), или что они бодрствуют ночью 30 или более минут (для тех, у кого есть проблемы с поддержанием сна). Раннее утреннее пробуждение определяется как прекращение сна по крайней мере за 30 минут до желаемого времени пробуждения.

Пациенты с бессонницей склонны переоценивать время, необходимое им для засыпания, и недооценивать общее время сна по сравнению с объективными данными полисомнографии (ПСГ) или актиграфии. Хотя объективные показатели обычно используются в клинических испытаниях методов лечения бессонницы, они не используются рутинно при лечении пациентов, и, в конечном счете, восприятие пациентом своей проблемы со сном является основным фактором, определяющим оценку, диагностику и лечение бессонницы.

Нарушение дневной функции. Диагноз бессонницы требует, чтобы нарушения сна сопровождались нарушением дневной функции, связанным с одним или несколькими из следующих симптомов:

Усталость или недомогание.
Плохое внимание или концентрация.
Социальная или профессиональная/образовательная дисфункция.
Нарушение настроения или раздражительность.
Дневная сонливость.
Снижение мотивации или энергии.
Увеличение числа ошибок или несчастных случаев.
Поведенческие проблемы, такие как гиперактивность, импульсивность или агрессия.
Постоянное беспокойство по поводу сна.

У пациентов с хронической бессонницей часто возникают проблемы с поведением или адаптацией, связанные с хронически плохим сном. Они часто обеспокоены тем, что отсутствие достаточного сна приведет к значительному снижению их способности функционировать в течение дня как в социальной, так и в профессиональной среде. Это беспокойство может замкнуть патологический круг, который усугубляет бессонницу. В частности, когда пациенты не могут быстро заснуть, они беспокоятся о том, что потеря сна повлияет на их работоспособность, и это беспокойство усиливается со временем бодрствования и одновременно снижает вероятность засыпания, еще больше увеличивая стресс.

Хотя пациенты с хронической бессонницей обычно сообщают о сильной усталости, фактические засыпания в нежелательное или непреднамеренное время в течение дня (например, чрезмерная дневная сонливость) встречаются редко и могут быть признаком альтернативного или сопутствующего расстройства сна.

Сопутствующие заболевания. Бессонница обычно сосуществует с психическими или физическими расстройствами, другими нарушениями сна или приемом определенных лекарств или веществ. Иногда существует четкая временная связь между бессонницей и состоянием, которое, как известно, нарушает сон, тогда как во многих случаях трудно определить, какое состояние возникло первым.

Исторически сложилось различие между первичной бессонницей (т.е. бессонницей без сопутствующих заболеваний или существующей независимо от других расстройств) и вторичной бессонницей (т.е. связанной с сопутствующим состоянием, таким как депрессия). Однако, поскольку часто невозможно сделать однозначные выводы об ассоциации или направлении причинно-следственной связи между бессонницей и сопутствующими состояниями, бессонница больше не считается вторичным состоянием, и успешное лечение требует внимания как к бессоннице, так и к сопутствующим заболеваниям.

Анамнестические данные. Бессонница часто является стойким или рецидивирующим состоянием с обострениями, связанными с медицинскими, психиатрическими и психосоциальными стрессорами. В обсервационном исследовании 388 взрослых с бессонницей бессонница длилась не менее одного года у 74% и не менее трех лет у 46%. Скорее всего, она сохранялась у женщин, пожилых людей и людей с тяжелой бессонницей. Состояние самостоятельно разрешилось у 54% взрослых, но в итоге вернулось более чем у 50% участников в течение следующих четырех лет.

Дифференциальный диагноз бессонницы у взрослых

Бессонницу следует клинически отличать от ряда других распространенных жалоб и состояний, связанных со сном.

Сокращенная продолжительность сна. Количество сна, необходимое для поддержания адекватной бдительности, работоспособности и здоровья, зависит от возраста и разных людей. В то время как большинству взрослых требуется в среднем около семи-девяти часов сна в сутки, некоторые в остальном здоровые люди регулярно спят менее семи часов в сутки без необходимости дополнительного сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим. Такие люди часто сообщают о почти пожизненной и/или семейной склонности к короткой продолжительности сна. Сокращенная продолжительность сна отличается от бессонницы отсутствием дневной дисфункции.

Хроническая недостаточность сна. Хроническая недостаточность сна или ограничение сна обусловлены волевым ограничением сна или недостаточной возможностью сна, тогда как бессонница существует, несмотря на адекватные возможности и условия для сна. Люди с ограничением сна со временем накапливают дефицит сна и быстро засыпают, если им предоставляется такая возможность. Это отличает их от большинства пациентов с бессонницей, которые могут чувствовать усталость в течение дня, но, как правило, не могут заснуть, если им предоставляется возможность вздремнуть.

Расстройство фазы отсроченного сна–бодрствования – один из наиболее частых позже пересматриваемых диагнозов, который изначально ставится пациентам, направляемым к специалистам по сну по поводу хронической бессонницы, особенно тем, у кого есть трудности с засыпанием. Расстройство это – нарушение циркадного ритма сна—бодрствования, которое можно рассматривать как ярко выраженное циркадное предпочтение «совы». Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст.

Пациенты с расстройством испытывают трудности с засыпанием в обычное или желательное время, необходимое для получения достаточного ночного сна, потому что их циркадная фаза задерживается, часто на несколько часов, по отношению к циклу свет-темнота в окружающей среде. Помимо трудностей с засыпанием ночью, они испытывают трудности с пробуждением утром в обычное время.

Пациентов с выраженными жалобами на засыпание следует попросить описать, что происходит, когда им разрешают спать в соответствии с их желаемым графиком сна и бодрствования (например, в выходные дни или в отпуске). Люди с расстройством засыпают и спят нормально, если они не ложатся спать до нужной точки своего циркадного ритма (часто в полночь или позже). Напротив, пациенты с бессонницей, начинающейся во сне, обычно описывают трудности с засыпанием в любое время ночи.

Расстройство можно подтвердить с помощью журналов сна или актиграфии, показывающих постоянно отсроченный график сна-бодрствования в будние и выходные дни с сокращением общего времени сна в периоды вынужденных пробуждений.

Прогрессирующее расстройство фазы сна-бодрствования. Пациентов с трудностями поддержания сна или ранними утренними пробуждениями, связанными с бессонницей, следует дифференцировать от пациентов с прогрессирующим расстройством фазы сна-бодрствования. Пациенты с этим нарушением сна имеют циркадную фазу, которая опережает или смещается раньше по сравнению с циклом свет-темнота в окружающей среде, так что они склонны засыпать ранним вечером (например, в 19:00) и просыпаться в ранние утренние часы. (например, с 3:00 до 4:00), даже если они заставляли себя бодрствовать до позднего вечера. Эта патология в первую очередь поражает пожилых людей.

Расстройство обычно можно отличить от хронической бессонницы, спросив пациентов, что произойдет, если они позволят себе лечь спать рано. В то время как пациенты с этим расстройством легко засыпают в это время, люди с хронической бессонницей обычно испытывают трудности со сном независимо от времени. Пациенты с бессонницей также чаще, чем пациенты с расстройством, сообщают о множественных ночных пробуждениях, а не о конкретных ранних утренних пробуждениях.

Диагностика бессонницы у взрослых

Бессонница — это клинический диагноз, установленный на основании анамнеза и опроса пациента. Цели первичного обследования заключаются в том, чтобы охарактеризовать характер и тяжесть проблемы со сном и выявить способствующие факторы и сопутствующие заболевания, которые могут иметь отношение к успешному лечению.

История сна и дневник сна. История сна должна содержать подробное описание проблемы со сном (т. е. количество пробуждений, продолжительность пробуждений, продолжительность проблемы) и времени сна (т. е. время отхода ко сну, продолжительность до начала сна, время окончательного пробуждения). , время сна и продолжительность сна) как за 24-часовой период, так и за неделю. Он также включает оценку любых симптомов нарушения сна (например, дневной сонливости, утомляемости), продолжительности симптомов (т. е. острых или хронических) и условий сна.

Пациентов, которые не могут предоставить адекватный анамнез сна или сообщают о значительной изменчивости сна в течение дня или ночи, следует попросить вести ежедневный дневник сна в течение одной или двух недель. В дневники сна записывают время сна, проблемы со сном и субъективное качество сна, так что клиницист может просмотреть информацию для постановки диагноза и оценки эффективности лечения, не впадая в заблуждение ошибками припоминания.

Анамнез сна может дать подсказки о причине бессонницы или факторах, способствующих бессоннице. Может быть полезно спросить пациентов, почему им трудно заснуть или почему они просыпаются, поскольку эти вопросы часто выявляют важные факторы, такие как «не хочется спать», боль или тревога. Пациенты с плохой гигиеной сна могут описывать нерегулярное время отхода ко сну и пробуждения, в то время как пациенты, чей образ жизни способствует их бессоннице, могут сообщать о том, что они занимаются спортом, курят или употребляют алкоголь или кофеин незадолго до сна. Когда причиной бессонницы является обстановка в спальне, пациенты могут описать недавние изменения освещения, шума или других отвлекающих факторов в спальне. Пациенты, у которых бессонница вызвана первичным расстройством сна, могут сообщать о симптомах или признаках расстройства сна.

Инструменты скрининга самоотчетов. Отслеживание изменений в пунктах диагностики хронической бессонницы или с помощью дневника сна можно использовать для характеристики тяжести симптомов бессонницы и отслеживания симптомов во времени.

В качестве альтернативы пациенты могут заполнять утвержденные анкеты, признавая ограничение, заключающееся в том, что эти шкалы и их результирующие пороговые значения могут не всегда согласовываться с формальными диагностическими критериями.

Питтсбургский индекс качества сна. Общая оценка более 5 баллов из 21 свидетельствует о значительном нарушении сна.
Опросник проблем со сном. Сумма баллов варьирует от 0 до 20, при этом более высокие баллы указывают на более серьезные нарушения сна, а баллы 4 или 5 по любому отдельному пункту указывают на клинически значимое нарушение сна.

Способствующие факторы. Хотя это и не требуется для подтверждения или исключения диагноза бессонницы, все пациенты должны пройти дополнительное обследование, чтобы определить, связана ли бессонница с другим состоянием, лекарством или веществом, поскольку они также могут быть направлены на лечение по поводу бессонницы.

Поскольку депрессия и тревога, в частности, тесно связаны с бессонницей, пациенты должны проходить скрининг в рамках рутинной оценки. В качестве скрининга на депрессию можно использовать самооценку, состоящую из двух пунктов анкеты о состоянии здоровья пациента (PHQ-2), а тех, у кого скрининг оказался положительным, следует опросить для диагностики депрессии. Интервью можно облегчить с помощью самостоятельно введенного теста PHQ-9.

Шкала из семи пунктов генерализованного тревожного расстройства (GAD-7) или другие валидизированные опросники могут использоваться для скрининга тревожности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

В анамнезе также следует выяснить наличие симптомов сопутствующих нарушений сна, таких как апноэ во сне и синдром беспокойных ног. Сюда входят вопросы о громком или привычном храпе и засвидетельствованных паузах дыхания во время сна, которые вызывают подозрение на обструктивное апноэ во сне. Единственный вопрос: «Когда вы пытаетесь расслабиться вечером или уснуть ночью, возникают ли у вас когда-нибудь неприятные, беспокойные ощущения в ногах, которые можно облегчить при ходьбе или движении?» имеет хорошую прогностическую силу для диагностики синдрома беспокойных ног.

Список препаратов, включая время приема, должен быть пересмотрен для сопутствующих агентов. Пациентов следует расспросить о привычках, в том числе о потреблении кофеина, табаке перед сном и алкоголе.

Физикальное обследование. Физикальное обследование пациентов с бессонницей может выявить такие сопутствующие проблемы, как артериальная гипертензия, связанные с бессонницей. Другие примеры включают избыточную ткань ротоглотки при обструктивном апноэ во сне, отек нижних конечностей при сердечной недостаточности и аномальное психическое состояние при деменции. Во многих случаях физикальное обследование будет нормальным, даже если у пациента есть физическое или психиатрическое заболевание, связанное с бессонницей (например, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс и менопауза).

Лабораторные исследования. Для оценки хронической бессонницы обычно не требуются рутинные лабораторные исследования. Отдельные тесты могут быть показаны на основании клинического подозрения на серьезное сопутствующее заболевание. Например, при подозрении на сердечную недостаточность, гипертиреоз, сахарный диабет, заболевание почек или синдром беспокойных ног соответственно могут быть выполнены эхокардиография, тесты функции щитовидной железы, измерения уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови, уровней азота мочевины и креатинина в крови или исследования железа.

Диагностические критерии. Согласно третьему изданию Международной классификации нарушений сна (ICSD-3), бессонница подтверждается при соблюдении всех четырех из следующих критериев:

Пациент сообщает о трудностях с засыпанием, трудном поддержании сна или о слишком раннем пробуждении. У детей или лиц с деменцией нарушение сна может проявляться в виде неспособности ложиться спать в подходящее время или трудностей со сном без помощи опекуна.
Проблемы со сном возникают, несмотря на достаточные возможности и обстоятельства для сна.
Пациент описывает ухудшение дневного времени, связанное с трудностями сна. Это может включать усталость или недомогание; внимание, концентрация или ухудшение памяти; социальная дисфункция, профессиональная дисфункция или плохая успеваемость в школе; нарушение настроения или раздражительность; дневная сонливость; снижение мотивации, энергии или инициативы; ошибки или несчастные случаи на работе или во время вождения; и опасения или беспокойства по поводу сна.
Проблемы со сном и бодрствованием лучше не объясняются другим расстройством сна.

Хроническую бессонницу дифференцируют от кратковременной бессонницы, если нарушение сна и связанная с ним дневная дисфункция существуют в течение трех месяцев и более и наблюдаются не менее трех ночей в неделю. Хроническая бессонница также может быть диагностирована у лиц, которые сообщают о повторяющихся случаях в течение нескольких недель в течение нескольких лет, даже если отдельный эпизод может длиться не полных три месяца. Другая бессонница используется для пациентов, которые жалуются на трудности с засыпанием или поддержанием сна, но не соответствуют всем критериям кратковременной или хронической бессонницы.

Степень нарушения сна, необходимая для определения бессонницы, несколько произвольна, поскольку она основывается в первую очередь на субъективных жалобах людей на сон. Кроме того, степень нарушения сна, необходимая для нарушения дневного сна, различается у разных людей и возрастных групп. В целом степень нарушения сна должна включать либо латентный период сна 20 минут или более у детей и молодых людей, либо 30 минут или более у пожилых людей; или периоды бодрствования продолжительностью 20 минут и более у детей или молодых людей или 30 минут и более у пожилых людей. Жалобы на раннее утреннее пробуждение обосновываются прекращением сна не менее чем за 30 мин до желаемого времени пробуждения.

Дополнительные исследования при бессоннице у взрослых

Большинству пациентов дополнительные диагностические исследования не требуются. Полисомнография, тестирование на апноэ во сне в домашних условиях или актиграфия могут быть выполнены у отдельных пациентов на основании анамнеза и физического состояния. В частности, пациенты, сообщающие о чрезмерной дневной сонливости в связи с нарушениями сна, должны быть дополнительно обследованы на наличие альтернативного или сопутствующего расстройства сна.

Роль полисомнографии. Полисомнография показана только при жалобах на бессонницу, если есть подозрение на другое расстройство сна, такое как обструктивное апноэ во сне. Клиницисты должны иметь высокий индекс подозрения на коморбидное нарушение дыхания во сне у пациентов с хронической, рефрактерной к лечению бессонницей и дневной сонливостью. У этих пациентов распространенность апноэ во сне может достигать 90%, а скрининговые инструменты, такие как берлинский опросник, могут быть недостаточно чувствительными.

Тест множественной латентности сна (MSLT) обычно не показан при жалобах на бессонницу и используется только при подозрении на нарколепсию.

Домашний тест на апноэ во сне (HSAT) является альтернативой лабораторной полисомнографии, которую можно использовать для диагностики обструктивного апноэ во сне у отдельных пациентов. Хотя большинство используемых HSAT на самом деле не измеряют сон, некоторые новые модели имеют алгоритмы для оценки объективного времени сна (включая в некоторых случаях производные измерения ЭЭГ), которые могут лучше коррелировать с риском сопутствующих заболеваний и неблагоприятных исходов бессонницы.

Роль актиграфии. Актиграфия обычно не показана при оценке хронической бессонницы, но является важным дополнением к дневникам сна при подозрении на нарушение циркадного ритма сна-бодрствования или когда для принятия клинического решения необходима объективная оценка общего времени сна.

Актиграфия — это проверенный метод объективного измерения параметров сна и средней двигательной активности в течение периода от нескольких дней до нескольких недель с использованием неинвазивного акселерометра, который носят как наручные часы. У пациентов с подозрением на нарушения циркадных ритмов сон-бодрствование данные актиграфии дополняют данные о параметрах сна, полученные из дневников сна, и заменяют параметры сна, о которых сообщают сами пациенты, которые не могут достоверно заполнить дневники сна.

Пациента имеет смысл направить к специалисту-сомнологу, если:

Бессонница не поддается терапии.
Пациенты с бессонницей сообщают о глубокой дневной сонливости или о симптомах других нарушений сна, включая апноэ во сне, периодические движения конечностей, нарколепсию, парасомнии или нарушения циркадного ритма сна—бодрствования.

Список литературы / References