Повторный ишемический инсульт при фибрилляции предсердий: частота, гетерогенность, профилактика - «Гинекология»

Журнал "Атеротромбоз" №2/2020

DOI: 10.21518/2307-1109-2020-2-7-16

Л.А. Гераскина¹, М.М. Алиева², А.В. Фонякин¹, М.Ю. Максимова¹, Н.И. Гарабова², М.Г. Буржунова²

¹ Научный центр неврологии; 125367, Россия, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80
² Российский университет дружбы народов; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Введение. Для профилактики повторного ишемического инсульта (ИИ) при фибрилляции предсердий (ФП) приоритетным выбором считаются оральные антикоагулянты (ОАК). Коморбидность пациентов ФП вызывает дискуссию о безальтернативной целесообразности и исключительной клинической эффективности ОАК. Оценить обоснованность выбора конкретного антитромботического средства можно с помощью динамической оценки причин первого и повторного инсульта у больных с ФП.

Цель исследования. Оценить частоту и качество профилактики повторного ИИ у больных с ФП с позиций гетерогенности его ведущего патогенетического механизма.

Материалы и методы. Выполнен анализ данных регистра 200 пациентов с ИИ и ФП. Повторные ишемические нарушения мозгового кровообращения перенесли 55 (27,5%) пациентов, из них 24 (43,6%) мужчины и 31 (56,4%) женщина, средний возраст 72,3 ± 10,2 лет. Определяли патогенетический подтип повторного ИИ, а также ретроспективную оценку патогенетического подтипа ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Изучали наличие и характер антитромботической терапии (АТТ), предшествовавшей повторному инсульту.

Результаты. Первое ОНМК развилось по механизму кардиогенной эмболии у 36,4% пациентов, атеротромботический подтип имел место у 18,2%, лакунарный - у 34,5% больных. Эмболический инсульт из неустановленного источника - у 10,9% пациентов. ОАК были назначены только 31,7% пациентам, антиагреганты - 14,6% больным, 53,7% больных не получали АТТ. Ведущим патогенетическим подтипом повторного инсульта послужила кардиогенная эмболия (70,7%), уменьшилась частота лакунарного инсульта (4,9%), осталась на прежнем уровне частота атеротромботического инсульта. У 14 пациентов при повторном инсульте была впервые выявлена ФП, включая всех больных с эмболией из неустановленного источника.

Заключение. Доля повторного инсульта у больных с ФП составляет 27,5%. По сравнению с первым ОНМК, повторный инсульт у больных ФП характеризуется увеличением доли кардиогенной эмболии до 70,7%, что обусловлено недостаточным назначением ОАК, которые необходимо рекомендовать, в т. ч. и пациентам с некардиоэмболическими подтипами инсульта.

Для цитирования: Гераскина Л.А., Алиева М.М., Фонякин А.В., Максимова М.Ю., Гарабова Н.И., Буржунова М.Г. Повторный ишемический инсульт при фибрилляции предсердий: частота, гетерогенность, профилактика. Атеротромбоз. 2020;(2):7-16. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2020-2-7-16

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Recurrent ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: frequency, heterogeneity, prevention

Liudmila A. Geraskina¹, Muslimat M. Alieva², Andrey V. Fonyakin¹, Marina Yu. Maximova¹, Naida I. Garabova ², Madina G. Burzhunova²

¹ Research Center of Neurology; 80, Volokolamskoe Shosse, Moscow, 125367, Russia
² Peoples’ Friendship University of Russia; 6, Miklukho-Maklai St., Moscow, 117198, Russia

Introduction. For the prevention of recurrent ischemic stroke (IS) in patients with atrial fibrillation (AF), oral anticoagulants (OAC) are considered a priority. The comorbidity of AF patients raises a discussion about the non-alternative feasibility and exceptional clinical efficacy of OAC. The validity of the choice of a specific antithrombotic agent can be assessed using a dynamic assessment of the causes of the first and recurrent stroke in patients with AF. Aim. To assess the frequency recurrent IS and quality of medicament prevention therapy in patients with AF depend on heterogeneity of stroke leading pathogenetic mechanism.

Materials and methods. The data from the register of 200 patients with IS and AF were analyzed. 55 (27.5%) patients suffered recurrent IS (24 (43,6%) men, 31 (56,4%) women, mean age 72,3 ± 10,2 years). The pathogenetic subtype of recurrent IS was determined, including a retrospective assessment of the pathogenetic subtype of a previous IS. We studied the presence and nature of antithrombotic therapy (ATT) preceding a second stroke. 

Results. The first IS was due to cardiogenic embolism in 36.4% of patients, the atherothrombotic subtype occurred in 18.2%, and the lacunar subtype in 34.5% of patients. Embolic stroke from an undetermined source (ESUS) – in 10.9% of patients. OACs were prescribed only to 31.7% of patients, antiplatelet agents – to 14.6% of patients, 53.7% of patients did not receive ATT. The leading pathogenetic subtype of recurrent stroke was cardiogenic embolism (70.7%), the frequency of lacunar stroke decreased (4.9%), and the frequency of atherothrombotic stroke remained unchanged. In 14 patients with recurrent stroke, AF was first detected, including all patients with ESUS. 

Conclusion. The proportion of recurrent stroke in patients with AF is 27.5%. Compared with the first stroke, recurrent stroke in patients with AF is characterized by an increase in the proportion of cardiogenic embolism up to 70.7%, which is due to the insufficient prescription of OAC, which must be recommended, including for patients with non-cardioembolic subtypes of stroke.

For citation: Geraskina L.A., Alieva M.M., Fonyakin A.V., Maximova M.Yu., Garabova N.I., Burzhunova M.G. Recurrent ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: frequency, heterogeneity, prevention. Aterotromboz = Atherothrombosis. 2020;(2):7-16. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2307-1109-2020-2-7-16

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП), являясь ведущей причиной системных тромбоэмболических осложнений, обнаруживается у 25–35% пациентов с ишемическим инсультом, а также увеличивает риск повторного инсульта по сравнению с пациентами с синусовым ритмом [1, 2]. Это является отражением накопления к моменту дебюта ФП выраженных структурных и функциональных изменений сердца, обусловленных различными системными патологическими процессами: артериальной гипертонией (АГ), атеросклерозом, другими инфекционно-воспалительными и дегенеративными заболеваниями. 

Другими словами, ишемический инсульт на фоне ФП, за исключением редких идиопатических случаев аритмии у молодых пациентов, являет собой своеобразный финал сердечно-сосудистого континуума, указывает на высокий риск повторных эмболических осложнений, а для профилактики последующих системных эмболий приоритетным выбором считаются оральные антикоагулянты (ОАК) [3, 4]. Однако очевидно, что инсульт у больных с ФП может быть не только следствием кардиоцеребральной эмболии [5–8]. Атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА), церебральная микроангиопатия на фоне АГ и сахарного диабета (СД), нарушения системной гемодинамики, обусловленные, в частности, постинфарктными изменениями сердца, также могут выступать в качестве самостоятельной причины инсульта у больных с ФП и являются показанием для расширения медикаментозного превентивного лечения. Коморбидность пациентов ФП с другими перечисленными патологическими состояниями вызывает дискуссию о безальтернативной целесообразности и исключительной клинической эффективности ОАК [5, 6, 9, 10]. 

Наиболее часто это обсуждается в случаях развития несомненного некардиоэмболического инсульта у больных с пароксизмальной ФП, включая редкие неустойчивые приступы аритмии. Вероятно, некоторая неопределенность в выборе антитромботических средств в условиях коморбидности является одной из причин недостаточного назначения ОАК при ФП в рамках первичной и вторичной профилактики. Оценить обоснованность выбора конкретного антитромботического средства можно с помощью динамической оценки причин первого и повторного инсульта у больных с ФП. 

Цель исследования: оценить частоту и качество профилактики повторного ишемического инсульта у больных с ФП с позиций гетерогенности его ведущего патогенетического механизма.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выполнен анализ данных регистра пациентов с ишемическим инсультом и ФП, находившихся на лечении во 2-м неврологическом отделении ФГБНУ НЦН и 10-м неврологическом отделении ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ в период 2014–2018 гг. 

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, мужчины и женщины, повторный ишемический инсульт, подтвержденный данными нейровизуализации, и наличие ФП. 

Выраженность неврологических нарушений оценивали с помощью шкалы NIHSS. С целью верификации характера инсульта и локализации инфаркта мозга больным при поступлении проводили МРТ головы (Magnetom Symphony, Siemens, напряженность магнитного поля 1,5 Т) или КТ головы (Brilliance 16P; Philips). Также всем больным выполнено дуплексное сканирование БЦА, ЭКГ, эхокардиография, исследование гематологических показателей в соответствии со стандартом лечения больных инсультом. 

На основании сопоставления данных анамнеза, клинической картины и результатов инструментального обследования определяли патогенетический подтип индексируемого ишемического инсульта, также выполнена ретроспективная оценка патогенетического подтипа ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [11]. 

Уточняли характер ФП (пароксизмальная, постоянная), причины (клапанная, неклапанная), длительность ФП (впервые выявленная, менее 1 года, длительная – более 1 года). Анализировали наличие известных факторов сердечно-сосудистого риска: наличие АГ, СД, атеросклероза БЦА, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП), показатели липидного обмена (общий холестерин – ОХС, липопротеиды низкой плотности – ЛПНП), гликемии. Риск тромбоэмболических осложнений оценивали с помощью шкалы CHA₂ DS₂ VASc.

Анализировали предшествовавшее превентивное лечение пациентов – прием антитромботических, антигипертензивных средств, статинов. 

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica 10 (StatSoft, USA). Использованы методы непараметрического анализа. Категориальные переменные представлены в виде частот и процентных долей, количественные переменные – в виде медианы, межквартильного интервала [Mе (25%; 75%)] или среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD). Сравнение двух связанных групп выполнено с помощью критерия Вилкоксона. Статистически значимым результат считался при p < 0,05. 

Исследование было одобрено Комитетом по этике Медицинского института РУДН (Протокол №27 от 21 декабря 2017 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 200 пациентов Регистра критериям включения в исследование соответствовали 55 (27,5%) пациентов, перенесшие повторные ишемические нарушения мозгового кровообращения, из них 24 (43,6%) мужчины и 31 (56,4%) женщина, средний возраст 72,3 ± 10,2 лет.

АГ имелась практически у всех пациентов, у четверти больных – атеросклеротический стеноз БЦА 70% и более, стабильные формы ИБС (стенокардия напряжения 1–3 ФК, постинфарктный кардиосклероз) – у трети пациентов (табл. 1). Также часто встречались СД 2-го типа, ХБП 2–4-й стадии и ХСН I–II стадии. У 22 (40%) больных при эхокардиографии были выявлены другие (помимо ФП) источники кардиогенной эмболии: кальцифицирующий аортальный стеноз, постинфарктный кардиосклероз, ревматический митральный стеноз, кальциноз митрального кольца, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия, у 1 пациента визуализирован тромб в левом предсердии (ЛП). До индексируемого инсульта сумма баллов по шкале CHA2 DS2 -VASc варьировала от 3 до 8, в среднем составила 6 (5; 7) баллов. 

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с повторными ТИА/ИИ

Пол, м/ж	24/31
Возраст, лет	72,3 ± 10,2
ИМТ	27,7 ± 5,1
Пароксизмальная форма ФП Постоянная форма ФП	31 (56,4%) 24 (43,6%)
Ранее известная ФП Впервые выявленная ФП	41 (74,5%) 14 (25,5%)
Клапанная ФП	1 (1,8%)
Артериальная гипертония	54 (98,2%)
Атеросклероз БЦА, в т. ч. стенозом 50–70% стеноз ≥7 0%	44 (80%) 6 (10,9%) 13 (23,6%)
ИБС, в т. ч. постинфарктный кардиосклероз	17 (30,9%) 10 (18,2%)
ХСН I–II ст.	39 (70,9%)
Другие источники кардиогенной эмболии	22 (40%)
Сахарный диабет 2-го типа	14 (25,5%)
ХБП 2–4 ст.	33 (60%)
CHA2DS2VASc	6 [5; 7]; 3–8
Оценка NIHSS, балл	7 [4; 10]; 0-24
Антитромботическая терапия	26 (47,3%)
Антигипертензивная терапия	29 (52,7%)
Гиполипидемическая терапия (статины)	10 (18,2%)
ОХС, ммоль/л ОХС < 4 ммоль/л	5,03 ± 1,47 17 (30,9%)
ЛПНП, ммоль/л ЛПНП < 1,5 ммоль/л	2,25 ± 0,9 4 (25,5%)

Постоянная ФП имела место у 24 (43,6%) больных, пароксизмальная – у 31 (56,4%) пациента. Клапанная ФП верифицирована у 1 (1,8%) больного с ревматическим митральным пороком сердца. У 41 (74,5%) пациента ФП была диагностирована уже при первом ОНМК, у 14   (25,5%) пациентов ФП была впервые выявлена при повторном инсульте. 

Индексируемый повторный ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии у 13 (23,6%) больных, в бассейне левой средней мозговой артерии – у 30  (54,6%) больных и в вертебрально-базилярной системе – у 12 (21,8%) пациентов. Инфаркт головного мозга с обратимым неврологическим дефицитом (по типу преходящего нарушения мозгового кровообращения) развился у 2 больных, у остальных имелась симптоматика различной степени выраженности. При поступлении оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS варьировала от 0 до 24 баллов, в среднем 7 (4; 10) баллов. 

Повторные ОНМК развивались в течение 1-го месяца у 13 (23,6%), в течение 1 года – еще у 12 (21,8%) пациентов, интервал более года отмечен у 30 больных (54,6%). Предшествующие и повторные ОНМК имели сходную вазотопическую локализацию у 31 (56,4%) из обследованных пациентов, иную – у 24 (43,6%) больных. У 46 (83,6%) пациентов рецидив ОНМК был первым, 7 (12,7%) пациентов ранее перенесли ОНМК дважды, еще у двух пациентов зарегистрировано по 3 случая ОНМК. В целом у 17  (30,9%) пациентов предшествующее ОНМК протекало по типу инфаркта с обратимым неврологическим дефицитом, когда наблюдался полный регресс неврологической симптоматики в течение 2–7 сут. Основным патогенетическим механизмом ОНМК у больных ФП была кардиогенная эмболия, однако доля некардиоэмболического инсульта также оказалась существенной (табл. 2). 

Таблица 2. Патогенетический подтип ИИ у пациентов с повторными ТИА/ИИ (n = 55)

Кардиоэмболический	20 (36,4%)	40 (72,7%)	0,0002
Атеротромботический	10 (18,2%)	11 (20%)	0,8107
Лакунарный	19 (34,5%)	4 (7,3%)	0,00007
Эмболический из неустановленного источника (ESUS)	6 (10,9%)	-	0,0133

р – сравнение частоты подтипов предшествующего и индексируемого инсультов.

Диагностике атеротромботического подтипа способствовала верификация стеноза ≥   70% ипсилатеральной БЦА, в ряде наблюдений  – наличие предшествовавших транзиторных ишемических атак (ТИА). Лакунарный инсульт ассоциировался с повышением АД и характеризовался типичными нейровизуализационными признаками малых глубинных инфарктов. Еще у 6 пациентов ФП в момент предшествовавшего ОНМК не была диагностирована, инфаркт был нелакунарным, отсутствовал атеросклероз БЦА, и инсульт соответствовал критериям «эмболического из неустановленного источника» (Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS) [12]. Можно предположить, что отмеченное распределение больных связано с тем, что у 14 из 55 (25,5%) пациентов ФП была впервые диагностирована только при развитии повторного инсульта. Анализ частоты патогенетических подтипов инсульта среди пациентов с известной ФП показал, что доля кардиоэмболического инсульта (КЭИ) и некардиоэмболических подтипов была сопоставима (табл. 3). Важно подчеркнуть увеличение доли КЭИ при повторном НМК, тогда как встречаемость лакунарного инсульта существенно уменьшилась, а доля атеротромботического инсульта осталась на прежнем уровне (табл. 2, 3). 

Таблица 3. Патогенетические подтипы ТИА/ИИ у пациентов с ФП, известной при первом ОНМК (n = 41)

КЭИ	19 (46,3%)	29 (70,7%)	2 (4,9%)
Атеротромботический	10 (24,4%)	10 (24,4%)	1,00
Лакунарный	12 (29,3%)	2 (4,9%)	0,0049

р – сравнение частоты подтипов предшествующего и индексируемого инсультов.

Несмотря на ранее перенесенное ОНМК, антитромботические препараты с целью вторичной профилактики инсульта (табл. 1, 4) были назначены лишь 26 больным, 13 из которых применяли тромбоцитарные антиагреганты (ААГ). Однако даже при верифицированной ФП антикоагулянты были назначены только 31,7% (13/41) пациентов. Антигипертензивную терапию регулярно получали только половина пациентов, гиполипидемическую – не более пятой части всех пациентов, но целевые уровни ОХС и ЛПНП были достигнуты менее чем у трети пациентов (табл. 1).

Таблица 4. Антитромботическая терапия после первого ТИА/ИИ

ААГ	13 (23,6%)	6 (14,6%)
АВК	3 (5,5%)	3 (7,3%)
ПОАК	10 (18,2%)	10 (24,4%)
Нет	29 (52,7%)	22 (53,7%)

ААГ – тромбоцитарные антиагреганты, АВК – антагонисты витамина К, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты.

ОБСУЖДЕНИЕ

ФП общепризнана ведущим фактором риска ишемического инсульта, основным патогенетическим механизмом развития которого считается кардиогенная эмболия. Однако при ФП могут иметь место и другие альтернативные самостоятельные факторы риска КЭИ, такие как постинфарктный кардиосклероз, инфекционно-воспалительные и дегенеративные заболевания клапанного аппарата, пролапс митрального клапана, атерома дуги аорты и др. С другой стороны, коморбидные с ФП артериальная гипертония и СД ускоряют инициацию и прогрессирование стенозирующего поражения артерий, кровоснабжающих головной мозг. Гемореологические и гемостазиологические сдвиги также характерны для основных заболеваний системы кровообращения – АГ и атеросклероза, в свою очередь, активация тромбогенеза является универсальным механизмом нарушений мозгового кровообращения  [13]. 

Таким образом, при ФП имеется широкий спектр факторов, предрасполагающих к инсульту, и «инсультный потенциал» ФП не ограничивается только кардиогенной эмболией. 

Интерес к верификации патогенетических подтипов инсульта при ФП связан, прежде всего, с выбором антитромботических препаратов для превентивного медикаментозного лечения с учетом оптимального баланса пользы и риска кровотечений [8, 14]. Так, ранее было показано, что лечение ОАК снижает риск именно КЭИ [5, 6]. Однако в условиях достижения целевых уровней гипокоагуляции на фоне варфарина риск некардиоэмболического инсульта может сохраняться, а польза – нивелироваться увеличением частоты геморрагических осложнений. В то же время в ряде исследований при ретроспективной оценке больных ФП было отмечено, что использование ААГ ассоциировалось с уменьшением риска развития первого инсульта, обусловленного атеротромбозом, т. е. некардиоэмболического [5, 6]. Однако следует понимать, что с течением времени у пациента с ФП возможна трансформация ведущего патогенетического механизма развития инсульта. 

Частота повторного инсульта при ФП, по данным литературы, выше, чем у пациентов с синусовым ритмом [15]. Анализ данных нашего регистра показал, что повторный инсульт составил 27,5% среди всех пациентов с ОНМК и ФП. Это напрямую связано с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском больных (CHA₂ DS₂ -VASc). 

В нашем исследовании выявлена широкая представленность разнообразных факторов риска кардио- и некардиоэмболического инсульта. Так, помимо наличия собственно ФП, у 40% больных выявлены иные потенциальные источники кардиогенной эмболии: ревматический митральный стеноз, постинфарктный кардиосклероз, кальцифицирующий стеноз устья аорты, кальциноз митрального кольца, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия. 

Атеросклероз БЦА имелся у 80% больных, причем стеноз 50–70% верифицирован у 6 пациентов, а стеноз БЦА более 70% – у четверти больных. То есть в целом предрасположенность к церебральным атеротромботическим осложнениям выявлена у 34,5% пациентов с ФП. Столь высокая частота атеросклероза БЦА у больных ФП отмечена также другими авторами и напрямую взаимосвязана с длительностью ФП и суммарной оценкой CHA₂ DS₂ -VASc [9, 16]. Показано, что распространенность «некардиоэмболических» факторов риска (таких как атеросклеротические бляшки аорты, гемодинамически значимый стеноз БЦА, стеноз интракраниальных артерий) увеличивается параллельно росту риска эмболических осложнений ФП в соответствии с индексом CHA₂ DS₂ -VASc [7]. В качестве кардиоэмболических факторов риска в этом исследовании оценивали наличие тромба ЛП, эффект спонтанного эхоконтрастирования в ЛП и низкую скорость кровотока в ушке ЛП. Было установлено, что они независимо ассоциируются с наличием персистирующей ФП (p < 0,001), индексом массы тела (p = 0,003), ХСН (p = 0,003) и индексом объема ЛП (p < 0,001). 

Напротив, независимыми факторами «некардиоэмболического риска» выступают возраст (p < 0,001), АГ (p  = 0,049), СД (p = 0,030) и индекс кальцификации коронарных артерий (coronary artery calcium score, CACS; p < 0,001). Причем CACS демонстрирует собственное прогностическое значение как фактор риска некардиоэмболического инсульта независимо от категории риска CHA₂ DS₂ -VASc (p < 0,001). Прогностическое значение каротидного атеросклероза у больных с неклапанной ФП в рамках первичной профилактики было подтверждено многими исследователями [7, 9, 10, 16]. 

Показано, что при ФП его наличие, независимо от степени каротидного стеноза, ассоциируется с увеличением частоты ОНМК и общей смерти. Вместе с тем наличие именно стеноза 50% и более (выявлен в цитируемом исследовании у 7,7% пациентов) уже не выступает однозначным предиктором ухудшения прогноза [10]. Так, по данным проспективного сравнительного исследования, у пациентов с ФП, имевших каротидный стеноз ≥ 50% и < 50% и получавших в обеих группах адекватное лечение варфарином, повышение риска ишемического инсульта или ТИА составило 2,05% vs 1,45% пациентов/год (ОР 1,39, 95% ДИ 0,42–4,48), смерти от всех причин – 6,1% vs 3,8% пациентов в год (ОР 1,66, 95% ДИ 0,83–3,32), но не достигло уровня статистической значимости. Приведенные данные поддерживают дискуссию об ограниченности превентивного потенциала ОАК и в некоторой степени объясняют скептическое отношение к непреложности их назначения у больных с ФП, каротидным атеросклерозом и отсутствием в анамнезе системных тромбоэмболий, т. е. в рамках первичной профилактики. Ранее исследование в рамках профилактики повторного инсульта, ассоциированного с ФП, и определения выбора АТТ с учетом патогенетического подтипа первого инсульта было выполнено А. Evans et al. в 2001 г. 

Авторы сравнили частоту и подтип повторного инсульта и кровотечений на фоне ОАК и ААГ. В целом частота повторного инсульта была выше (9,5% vs 4,9%, p < 0,05), а частота больших кровотечений меньше (0,6% vs 2,5%, p < 0,05) при приеме ацетилсалициловой кислоты (АСК). 

Также на фоне АСК выявлена повышенная частота рецидива КЭИ в группе ранее перенесенного кардиоэмболического события (8,4% vs 1,9%, p < 0,01). В то же время частота повторного лакунарного инсульта в группе АСК была сопоставима с группой пациентов, получавших варфарин (8,8% vs 8,9%). Авторы заключили, что ОАК имеют преимущество для профилактики повторного КЭИ, но не лакунарного инсульта [17]. В связи с этим интерес вызывает исследование соотношения долей КЭИ и некардиоэмболического при первом и повторном инсульте у больных с ФП и уточнение возможности и характера изменчивости этого соотношения. 

В нашем исследовании при ретроспективной оценке патогенетического подтипа первого ОНМК кардиоэмболический и некардиоэмболический варианты встречались с одинаковой частотой, однако доля КЭИ зависела от факта верификации ФП. Сходное соотношение КЭИ и некардиоэмболического инсульта при ФП выявляли и ранее. В исследовании SPAF из 217 случаев ишемического инсульта 52% были определены как КЭИ, 24% – как некардиоэмболический и 24% – как инсульт вследствие неуточненной причины [5]. Сопоставление клинических проявлений ОНМК и данных инструментальных обследований показало, что в большинстве наблюдений (более 70%) повторный инсульт соответствовал критериям КЭИ. Некардиоэмболический инсульт верифицирован у 27% больных, причем атеротромботический подтип имелся у 20%. 

Важной находкой стал факт, что по сравнению с первым ОНМК при повторном инсульте доля КЭИ существенно увеличилась. Это изменение распределения частоты патогенетических подтипов связано не только с тем, что у 25,5% больных впервые была верифицирована ФП (включая подгруппу ESUS), но и со значительным уменьшением доли лакунарного инсульта. В качестве предпосылок к росту частоты КЭИ следует назвать потенцирование риска кардиогенной эмболии в условиях наличия комбинации предрасполагающих факторов, а также отсутствие должной медикаментозной профилактики. Регулярно применяли АТТ после первого ОНМК только 26 из 55 (47,3%) пациентов, а среди больных с верифицированной ФП (n = 41) использовали ОАК всего 13 (31,7%). 

Примечательно, что встречаемость атеротромботического подтипа сохранилась на прежнем уровне. Последнее стало результатом недостаточно активной лечебной тактики: пациентам не только не выполнено хирургическое лечение стеноза БЦА, но далеко не все они получали антитромботические препараты и статины.

Таким образом, отмеченная динамика встречаемости патогенетических подтипов при рецидиве ишемического инсульта при ФП в виде нарастающего преобладания КЭИ обосновывает назначение ОАК для вторичной профилактики, независимо от патогенетического подтипа первого ОНМК. 

Сегодня выбор АТТ для предупреждения повторного инсульта, ассоциированного с ФП, должен учитывать результаты крупномасштабных проектов, доказавших бесспорное преимущество ОАК над ААГ в профилактике системных эмболических осложнений ФП [3, 18]. И кроме того, медикаментозная профилактика в настоящее время немыслима без обязательного комплексного использования, наряду с антитромботическими, антигипертензивных средств и статинов (best medical management). Однако, несмотря на длительную историю применения АГТ и доказанную ее эффективность в профилактике церебральных осложнений АГ, только половина пациентов с повторным инсультом получали ее на регулярной основе. Статины принимали всего 18% больных, тогда как документированный атеросклероз БЦА имелся у 80%, а клинические проявления ИБС (стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз) – у трети больных. При этом целевые значения ОХС и ЛПНП были достигнуты всего лишь у 25–30% пациентов. Отсутствие должного контроля важнейших факторов сердечно-сосудистого риска (АГ, дислипидемии), несомненно, способствовало дальнейшему прогрессированию структурных и функциональных изменений сердца и увеличению риска не только некардиоэмболического, но и КЭИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, доля повторного инсульта составляет 27,5% среди всех случаев ишемических ОНМК, ассоциированных с ФП. По сравнению с первым ОНМК повторный инсульт у больных ФП характеризуется изменением соотношения патогенетических подтипов в виде увеличения доли кардиогенной эмболии до 70,7% и стабильной частотой (24,4%) атеротромботических событий, обусловленных атеросклерозом БЦА. Предрасполагающими факторами рецидива ОНМК являются наличие множественных факторов кардиогенной эмболии, каротидного атеросклероза и отсутствие адекватной медикаментозной профилактики. В настоящее время безальтернативным средством выбора для профилактики повторного инсульта при ФП являются ОАК, в т. ч. и у пациентов с некардиоэмболическими подтипами первого инсульта. Наряду с ОАК, облигатным назначением должны стать статины и антигипертензивные препараты, а при наличии показаний – активное использование хирургических методов профилактики.

Список литературы / References

1. 
   
2. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke. 1991;22(8):983-988. https://doi.org/10.1161/01.str.22.8.983.
   
3. Perera K.S., Vanassche T., Bosch J., Swaminathan B., Mundl H., Giruparajah M. et al. Global Survey of the Frequency of Atrial Fibrillation - Associated Stroke: Embolic Stroke of Undetermined Source Global Registry. Stroke. 2016;47(9):2197-2202. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.013378.
   
4. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D. et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160-2236. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000024.
   
5. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-1678. https://doi.org/10.1093/europace/euw295.
   
6. Hart R.G., Pearce L.A., Miller V.T., Anderson D.C., Rothrock J.F., Albers G.W., Nasco E. Cardioembolic vs. noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the stroke prevention in atrial fibrillation studies. Cerebrovasc Dis. 2000;10(1):39-43. https://doi.org/10.1159/000016023.
   
7. Nakamura A., Kuroda J., Ago T., Hata J., Matsuo R., Arakawa S. et al. Causes of Ischemic Stroke in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation. Cerebrovasc Dis. 2016;42(3-4):196-204. https://doi.org/10.1159/000445723.
   
8. Yang P.S., Pak H.N., Park D.H., Yoo J., Kim T.H., Uhm J.S. et al. Non-cardioembolic risk factors in atrial fibrillation-associated ischemic stroke. PLoS One. 2018;13(7):e0201062. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201062.
   
9. Kamel H., Okin P.M., Elkind M.S., Iadecola C. Atrial fibrillation and Mechanisms of Stroke; Time for a New Model. Stroke. 2016;47(3):895-900. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.012004.
   
10. Wang Z., Korantzopoulos P., Liu T. Carotid Atherosclerosis in Patients with Atrial Fibrillation. Curr Atheroscler Rep. 2019;21(12):55. https://doi.org/10.1007/s11883-019-0808-4.
    
11. Becattini C., Dentali F., Camporese G., Sembolini A., Rancan E., Tonello C. et al. Carotid atherosclerosis and risk for ischemic stroke in patients with atrial fibrillation on oral anticoagulant treatment. Atherosclerosis. 2018;271:177-181. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2018.02.004.
    
12. Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.). Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ; 2009. 288 с. Режим доступа: https://istina.msu.ru/publications/book/28705885.
    
13. Hart R.G., Catanese L., Perera K.S., Ntaios G., Connolly S.J. Embolic Stroke of Undetermined Source: A Systematic Review and Clinical Update. Stroke. 2017;48(4):867-872. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.016414.
    
    
14. Танашян М.М. Гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки в ангионеврологии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007;1(2):29-33. Режим доступа: http://annaly-nevrologii.com/ru/2016/09/22/gemostaz-gemoreologiya-i-atrombogennaya-aktivnost-sosudistoj-stenki-v-angionevrologii/#pll_switcher.
    
15. Khurshid S., Trinquart L., Weng L.C., Hulme O.L., Guan W., Ko D. et al. Atrial Fibrillation Risk and Discrimination of Cardioembolic From Noncardioembolic Stroke. Stroke. 2020;51(5):1396-1403. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.028837.
    
    
16. Marini C., De Santis F., Sacco S., Russo T., Olivieri L., Totaro R., Carolei A. Contribution of Atrial Fibrillation to Incidence and Outcome of Ischemic Stroke: Results From a Population-Based Study. Stroke. 2005;36(6):1115-1119. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000166053.83476.4a.
    
17. Shang L., Zhao Y., Shao M., Sun H., Feng M., Li Y. et al. The association of CHA2DS2-VASc score and carotid plaque in patients with non-valvular atrial fibrillation. PLoS One. 2019;14(2):e0210945. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210945.
    
18. Evans A., Perez I., Yu G., Kalra L. Should Stroke Subtype Influence Anticoagulation Decisions to Prevent Recurrence in Stroke Patients With Atrial fibrillation? Stroke. 2001;32(12):2828-2832. https://doi.org/10.1161/hs1201.099520.
    
19. Boussier M.G. Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2009;27(Suppl. 3):12-19. https://doi.org/10.1159/000209261.