Основные трудности, с которыми столкнулись системы здравоохранения во время пандемии – неготовность к шоковым ситуациям. Это выразилось в неспособности больниц принять резко увеличившийся поток пациентов, нехватке персонала, оборудования и средств защиты, недостатке мест в инфекционных отделениях. Во всем мире эксперты составляют перечни мер, призванных смягчить удар, нанесенный COVID-19. В числе прочего рекомендации касаются перепрофилирования и перепланировки стационаров. Роман Сабиров, управляющий партнер, член совета директоров компании Philips в России и СНГ, рассказал о шагах, которые следует предпринимать во время этого процесса.
Персонал
Мировой опыт показывает, что чаще всего медицинские учреждения сталкиваются с нехваткой сотрудников: врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Один из способов увеличения штата в период пандемии – привлечение профессионалов других профилей, ординаторов, а также студентов старших курсов медицинских университетов (как это было сделано, например, в США). В качестве младшего медицинского персонала можно также привлекать волонтеров.
Важную роль играет то, как будет организована работа сотрудников. Переученные специалисты будут работать вместе с опытными терапевтами в одной команде с анестезиологами-реаниматологами при поддержке клинических фармакологов и врачей-инфекционистов. При составлении рабочих графиков стоит комбинировать в командах людей разного возраста, обладающих несхожими знаниями и опытом, учитывать их уровень эмпатии. Так во время работы сотрудники смогут обмениваться навыками друг с другом.
Представителям других профилей необходимо освоить новую специальность, а тем, кто продолжает работать в рамках своего привычного направления (например, терапевтам и анестезиологам-реаниматологам), требуется постоянная актуализация знаний о новой коронавирусной инфекции. Для этого существуют обучающие материалы, разрабатываемые Министерством здравоохранения, и методические рекомендации федеральных и региональных органов исполнительной власти. Однако каждому учреждению стоит составлять собственные программы обучения, основываясь на рекомендациях и лучших международных практиках, в соответствии со своей спецификой. Основные темы, которые должна затрагивать образовательная программа для сотрудников, работающих с COVID-19:
• Признаки и симптомы COVID-19, динамическое наблюдение за пациентами на предмет их наличия;
• Безопасность пациентов, посетителей, медицинского персонала;
• Использование новых подходов к диагностике и сортировке пациентов (УЗИ-диагностика легких и т.п.);
• Размещение пациентов в изоляционных помещениях;
• Правильное очищение и дезинфекция поверхностей и оборудования;
• Защита данных;
• Рекомендованные действия в случае контакта с инфицированными пациентами (при отсутствии СИЗ);
• Правила поведения при выявлении у себя признаков ОРВИ;
• Политика в отношении отпусков по болезни персонала.
Максимальное внимание необходимо уделить практическим занятиям по использованию сотрудниками средств индивидуальной защиты (СИЗ) и правильной обработке рук.
Помимо передачи новых знаний необходимо максимально эффективно использовать имеющиеся навыки персонала и применять их в новых форматах работы. Например, в одной российской больнице созданы дезинфекционные бригады из медицинских сестер, которые оперативно проводят внеплановые работы по дезинфекции в случае возникновения такой необходимости. Сотрудники сами предложили так организовать деятельность, так как у них имеется большой опыт работы с дезсредствами.
Перепланировка
Учреждения здравоохранения на первых этапах борьбы с COVID-19 столкнулись с нехваткой средств индивидуальной защиты для персонала. В этой ситуации эффективными оказались меры, предложенные Американским центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которые уже были опробованы в больницах по всему миру, в том числе и в России. В условиях ограниченного количества СИЗ рекомендуется разделить персонал на группы в зависимости от того, насколько осуществляемые ими манипуляции связаны с вероятностью заражения. Для каждой группы необходимо предусмотреть защитные средства, адекватные риску. Так, сотрудникам, которые работают исключительно в «чистой» зоне, достаточно использовать медицинскую маску. При сборе анамнеза у пациента врач может использовать маску, шапочку, перчатки, очки и одноразовый хирургический халат. А вот специалистам, проводящим интубации или эндоскопические исследования, требуется самый высокий уровень защиты.
Из-за нехватки мест для госпитализации пациентов с COVID-19 для их приема перепрофилируются учреждения здравоохранения, не работавшие ранее с инфекциями. Это требует применения особых мер в процессе подготовки стационаров, необходимых, чтобы снизить риски распространения инфекции внутри учреждения, обезопасить сотрудников и пациентов других профилей. Основные меры перечислены ниже:
1. Размещение перепрофилированных структурных подразделений в отдельно стоящих зданиях
Например, в одной из больниц в городе Кордова, Аргентина, в качестве инфекционного корпуса задействовали здание кардиологического центра. Отдельный корпус позволяет снизить риск распространения инфекции на другие части больницы. Чтобы обезопасить персонал и сократить расход средств индивидуальной защиты, рабочая группа также систематизировала и разделила потоки пациентов, медицинского и прочего персонала. Эта мера также применялась в большинстве перепрофилируемых стационаров Москвы.
Если из-за особенностей планировки учреждения организовать отдельный инфекционный корпус не удается, допускается поместить его в одном здании с другими отделениями при условии, что:
• можно разделить потоки пациентов и работников инфекционных отделений и прочих профилей – есть отдельные входы, изолированные помещения;
• здание оборудовано изолированной приточно-вытяжной вентиляционной системой. Если таковой нет, вентиляцию нужно доработать.
2. Планировка расположения функциональных зон
Поскольку некоторые части больницы становятся опасными с точки зрения вероятности передачи инфекции, обязательно нужно разделить территорию на «чистые» и «грязные» зоны. После этого следует:
• Организовать вход персонала в здание и выход из него только через «чистые» зоны;
• Организовать шлюз с санитарным пропускником в месте перехода между «грязной» и «чистой» зонами, исключить возможность перехода между зонами, минуя санпропускник;
• Предусмотреть шлюзы при входе в отделения.
Для удобства врачей многие больницы используют визуальные подсказки. Например, В НМХЦ им. Н.И. Пирогова все помещения «грязной» зоны отмечены крупными табличками красного цвета.
3. Разделение потоков
Пациенты с внебольничной пневмонией неустановленной этиологии, люди с подтвержденным COVID-19 и неинфекционные больные не должны пересекаться. Аналогично персонал, работающий с потенциальной инфекцией, и остальные сотрудники должны быть разделены на всех этапах. Если нет возможности пространственного разделения, нужно «разносить» потоки по времени с обязательной дезинфекцией мест пересечения. Так же, как и зоны больницы, «чистые» и «грязные» потоки должны быть обозначены на специальных плакатах, схемах или фотографиях, доступных каждому работнику. Так, в Филатовской больнице (ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ») по всем маршрутам сотрудников развесили указатели, обозначающие «чистые» и «грязные» направления. Кроме того, полезны будут визуальные материалы по средствам защиты, необходимым для нахождения в каждом из помещений.
4. Реорганизация приемных отделений
Перепрофилированная часть приемного отделения должна быть обеспечена необходимым количеством изоляторов и диагностических помещений и отделена от зоны, где госпитализируют неинфекционных пациентов. Также необходимо сделать так, чтобы маршруты пациентов с подтверждённым COVID-19 и с внебольничной пневмонией неустановленной этиологии не пересекались. Нужно оборудовать зоны сортировки пациентов на входе в приемное отделение или за его пределами. Например, в одной из региональных больниц Массачусетса, США, зона сортировки и забора биоматериала для тестирования на COVID-19 была организована во временном павильоне на территории парковки.
Также следует минимизировать перемещения пациента по приемному отделению. Для этого можно использовать принцип «врач к пациенту»: пациент располагается в специализированном помещении, а специалисты приходят к нему, имея при себе оборудование для мобильной диагностики.
5. Оптимизация перепрофилируемых отделений
Перепрофилируемые структурные подразделения должны быть оборудованы боксированными палатами со шлюзом и собственными санитарными узлами. Например, в ряде московских больниц увеличивают число боксов за счет возведения в общих палатах перегородок из моющегося гипсокартонного листа.
Все помещения перепрофилированных отделений относятся к «грязной» зоне, на входе в которую установлен санпропускник.
6. Оборудование дополнительных реанимационных коек
В медучреждениях может быть намного меньше реанимационных коек, чем требуется в условиях пандемии. По опыту московских клиник реанимационный коечный фонд должен составлять не менее 15% от «линейных» коек.
Дополнительные места можно организовать, например, в операционных. С этой целью во многих больницах сейчас переносятся плановые операции. Встречаются и другие подходы: в Израиле в Медицинском центре Шиба в ОРИТ переоборудовали расположенное под землей бомбоубежище.
Глобальные организации здравоохранения, такие как Всемирная организация здравоохранения, Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), разработали контрольные списки вопросов (чек-листы), чтобы помочь медицинским учреждениям оценить и улучшить свою готовность в борьбе с COVID-19. Подобные рекомендации готовят и производители медицинского оборудования, в том числе и Philips, чтобы клиники могли максимально эффективно использовать существующее оснащение в период пандемии. Именно их могут брать за основу руководители при перепрофилировании. Однако важно, чтобы план составлялся индивидуально с учетом запросов каждой больницы. В этом случае стационарам, безусловно, будет легче противостоять вызовам пандемии.