Содержание

1. 
   
2. Причина головной боли при физической нагрузке
   
3. Как возникает головная боль после физической нагрузкe
   
4. Клинические особенности головной боли при физической нагрузке
   
5. Диагностика головной боли при физической нагрузке
   
6. Лечение головной боли при физической нагрузке
   
7. Выводы
   
8. Список литературы
   

Головная боль, появляющаяся только при физической нагрузке, является одним из нескольких относительно редких синдромов головной боли, которые могут возникать либо как первичная головная боль, либо как вторичная головная боль по отношению к потенциально злокачественным процессам. Для этих необычных типов головной боли важна тщательная оценка основных причин.

Причина головной боли при физической нагрузке

Головная боль, спровоцированная физической нагрузкой, может возникать либо как симптом другого расстройства (вторичная или симптоматическая головная боль), либо как первичное расстройство без идентифицируемой основной патологии (первичная головная боль). Относительная частота первичных и вторичных головных болей отличается от одной серии случаев к другой. Однако по мере совершенствования методов нейровизуализации доля симптоматических головных болей по отношению к первичным головным болям увеличилась.

В серии случаев 1960-х годов из 103 пациентов с головной болью при физической нагрузке (в том числе вызванной кашлем) и нормальным неврологическим обследованием внутричерепное поражение развилось только у 9,7 % после трех лет наблюдения.

В обзоре литературы начала 1990-х годов из 219 непоследовательных пациентов с такой головной болью, включавших также пациентов с головной болью от кашля, структурное поражение было обнаружено у 22 %.

В серии с середины 1990-х годов, которая включала 28 последовательных пациентов с головной болью после физической нагрузки, внутричерепная аномалия была обнаружена у 12 (43 %). Пациенты из этой серии с вторичными головными болями, как правило, имели симптомы, сильно указывающие на внутричерепную аномалию, в том числе внезапное взрывное начало, рвоту и очаговые неврологические нарушения, такие как диплопия и отек диска зрительного нерва.

Основные аномалии, наиболее часто связанные с головной болью после физической нагрузки, включают следующее:

• 
  
• 
  Предшествующая травма
  
• 
  Объемные поражения супратенториальной области и задней черепной ямки (как метастатические, так и первичные)
  
• 
  Сосудистые аномалии, такие как церебральная аневризма или артериовенозная мальформация
  
• 
  Внутричерепное кровоизлияние
  

Другие типы пароксизмальной головной боли, которые могут быть вызваны физической нагрузкой, включают головную боль, связанную с феохромоцитомой, и головную боль, вызванную периодической обструкцией оттока спинномозговой жидкости, вызванной коллоидной кистой третьего желудочка, опухолью бокового желудочка или мальформацией Киари I типа. Кроме того, кардиогенная головная боль может быть вызвана физической нагрузкой у пациентов с факторами риска ишемической болезни сердца, в том числе без боли в груди или признаков ишемии на ЭКГ. Физические упражнения также являются довольно частым триггером для некоторых мигренозных головных болей.

Как возникает головная боль после физической нагрузкe

Патофизиология головной боли при нагрузке изучена недостаточно. Как и в случае с кашлевой головной болью, большинство теорий сосредоточено на передаче повышения внутрибрюшного/внутригрудного давления в череп через венозную систему с растяжением или тракцией чувствительных к боли сосудистых или менингеальных структур. В некоторых случаях это может иметь общий механизм с мигренью, поскольку у некоторых людей физическая нагрузка является спусковым крючком для мигренозных головных болей.

Однако неясно, почему некоторые люди становятся уязвимыми к повторной активации тригемино-цервикальных ноцицептивных нейронов, поскольку подобные транзиторные повышения внутричерепного давления из-за пробы Вальсальвы предположительно возникают у всех. К возможным факторам относятся факторы, которые вызывают снижение порогов активации ноцицептивных нейронов тройничного нерва первого или второго порядка, изменения в центральной ноцицептивной обработке или факторы, которые приводят к необычно большим колебаниям внутричерепного давления.

Другая возможность заключается в том, что несостоятельность клапана внутренней яремной вены может играть роль в развитии головной боли при нагрузке, предрасполагая к увеличению церебрального венозного застоя и повышению внутричерепного давления во время пробы Вальсальвы. В поддержку этого мнения исследование с использованием дуплексного ультразвукового исследования вен сравнило 20 пациентов с головной болью напряжения и 40 контрольных пациентов. Ретроградный отток яремных вен при пробе Вальсальвы намного чаще наблюдался у пациентов с головной болью напряжения, чем у контрольной группы (70 % против 20 % соответственно).

Альтернативная гипотеза, предложенная транскраниальными допплеровскими исследованиями, состоит в том, что головная боль при физической нагрузке, в том числе и при сексуальной активности может быть результатом нарушения ауторегуляции гладкой мускулатуры сосудов головного мозга. Это нарушение регуляции может нарушать способность резистивных сосудов адекватно реагировать на повышение артериального давления во время физической нагрузки, что приводит к аномальной вазодилатации, отеку сосудистой стенки или увеличению объема крови в головном мозге.

Клинические особенности головной боли при физической нагрузке

Головная боль при физической нагрузке характеризуется эпизодами пульсирующей головной боли, которые вызываются или возникают только во время или после физической нагрузки.

Головные боли при физической нагрузке бывают двусторонними и пульсирующими. Они сохраняются от пяти минут до 48 часов, вызываются физическими упражнениями и могут быть предотвращены путем избегания чрезмерных физических нагрузок. Головные боли напряжения обычно не связаны с тошнотой или рвотой, хотя у пациентов, которые также страдают мигренью, могут развиться головные боли с мигренозными чертами. Следует отметить, что определяющие черты головной боли при физической нагрузке дошли до нас из относительно небольшого числа серий случаев.

Точная частота и распространенность первичной головной боли при физической нагрузке неизвестны, и оценки сильно различаются. Датское популяционное исследование взрослых показало, что доброкачественная головная боль при физической нагрузке встречалась в течение жизни у примерно 1 % участников, в то время как исследование взрослых из Норвегии показало распространенность примерно 12 %. Одна большая серия, проведенная среди спортсменов (велосипедистов), показала значительно более высокую распространенность — 2 %.

Диагностика головной боли при физической нагрузке

Диагноз первичной головной боли согласно Международной классификации головных болей, 3-е издание (МКГБ-3), требует выполнения всех следующих критериев:

• 
  
• 
  Не менее двух эпизодов головной боли
  
• 
  Вызывается и возникает только во время или после напряженной физической нагрузки
  
• 
  Продолжительность <48 часов
  
• 
  Не объясняется другим диагнозом МКГБ-3
  

Отличия головной боли при кашле и головной боли при физической нагрузке.  Поскольку пробы Вальсальвы часто возникают в контексте многих форм физической нагрузки, иногда бывает трудно отличить первичную головную боль от кашля от первичной головной боли при физнагрузке.

Тем не менее, было выявлено несколько клинических различий между доброкачественной болью при кашле и доброкачественной же головной болью при физической нагрузке, которые помогают различать эти два расстройства:

• 
  
• 
  Головная боль при кашле вызывается пробой Вальсальвы, а головная боль при физической нагрузке — при длительной физической нагрузке.
  
• 
  Средний возраст пациентов с доброкачественной головной болью при кашле составляет 67 лет (± 11 лет), а средний возраст пациентов с доброкачественной головной болью при физнагрузке — 24 года (± 11 лет).
  
• 
  Первичная кашлевая головная боль обычно начинается быстрее, чем доброкачественная головная боль напряжения, которая нарастает в течение нескольких минут или дольше.
  
• 
  Первичные кашлевые головные боли короче по продолжительности, чем доброкачественные головные боли при физической нагрузке.
  
• 
  Первичные кашлевые головные боли, как правило, острые и колющие по своему качеству, в то время как доброкачественные головные боли при физической нагрузке описываются как пульсирующие.
  

Пациенты с головной болью, вызванной физической нагрузкой, должны пройти нейровизуализацию, предпочтительно с помощью МРТ головного мозга, и нейроваскулярную оценку с помощью внутричерепной МРТ и МРА, чтобы исключить сосудистые аномалии или другие структурные причины. Необходимость в таких исследованиях возрастает, когда головные боли появляются de novo после 40 лет, продолжаются более нескольких часов или сопровождаются рвотой или очаговыми неврологическими симптомами.

Любые симптомы, указывающие на субарахноидальное кровоизлияние (САК), включая быстрое начало, изменение сознания или менингеальные симптомы, требуют неотложной оценки. 

Пациенты с головной болью, вызванной физическими нагрузками, и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний должны пройти обследование на предмет ишемической болезни сердца, особенно если головная боль возникает исключительно при физической нагрузке, не имеет признаков мигрени или иррадиирует в шею или челюсть или от них.

После устранения других причин (например, структурных, цереброваскулярных и сердечно-сосудистых) головной боли при нагрузке следует начинать лечение.

Лечение головной боли при физической нагрузке

Лечение головных болей напряжения обычно носит профилактический или упреждающий характер, когда нагрузка предсказуема. Индометацин де-факто является препаратом выбора при доброкачественных головных болях напряжения, хотя подтверждающие данные в основном носят эпизодический характер. Терапевтическая доза может составлять от 25 до 150 мг в сутки, хотя могут потребоваться более высокие дозы до 250 мг. Индометацин можно использовать ежедневно, но мы рекомендуем принимать его за 30–60 минут до активности/тренировки, если головные боли не активируются почти ежедневно. Механизм положительного действия индометацина при этих синдромах неизвестен, хотя предполагается его влияние на давление спинномозговой жидкости.

Данные относительно долгосрочного прогноза первичной головной боли ограничены. В одной серии наблюдений за 93 пациентами полная ремиссия головной боли в течение пяти лет наблюдалась у 32 %, а значительное улучшение или полная ремиссия через 10 лет отмечены у 78 %.

Выводы

Головная боль при физической нагрузке характеризуется эпизодами двусторонней пульсирующей головной боли, которые вызываются или возникают только во время или после физической нагрузки. Головные боли длятся от пяти минут до 48 часов, и их можно предотвратить, избегая чрезмерных физических нагрузок. 

Поскольку подобие пробы Вальсальвы часто возникают в контексте многих форм физической нагрузки, иногда бывает трудно отличить первичную кашлевую головную боль от первичной головной боли напряжения. 

Для пациентов с новой или никогда не оцениваемой головной болью при нагрузке рекомендуется визуализация головного мозга и нейроваскулярные исследования для исключения структурных и цереброваскулярных причин. Кроме того, рекомендуется визуализация головного мозга и нейроваскулярные исследования, если присутствуют какие-либо из следующих признаков:

• 
  
• 
  Начало после 40 лет
  
• 
  Длительная продолжительность
  
• 
  Рвота или очаговые неврологические симптомы
  

Рекомендовано обследование на ишемическую болезнь сердца, если у пациента есть сердечно-сосудистые факторы риска. 

Для пациентов, у которых предсказуемо развивается головная боль при физической нагрузке, мы предлагаем лечение индометацином в дозе от 25 до 150 мг в день, при необходимости, за 30–60 минут до физической активности (уровень доказательности 2C). Индометацин можно использовать каждый день для пациентов, у которых головные боли активизируются почти ежедневно. Альтернативными препаратами, которые могут быть эффективными при головной боли при физической нагрузке, являются пропранолол, напроксен, фенелзин и эргоновин.

Список литературы / References

1. 
   
2. Cutrer FM, Huerter K. Exertional headache and coronary ischemia despite normal electrocardiographic stress testing // Headache 2006; 46:165.
   
3. Diamond S, Medina JL. Benign exertional headache: Successful treatment with indomethacin // Headache 1979; 19:249.
   
4. Diamond S. Prolonged benign exertional headache: its clinical characteristics and response to indomethacin // Headache 1982; 22:96.
   
5. Doepp F, Valdueza JM, Schreiber SJ. Incompetence of internal jugular valve in patients with primary exertional headache: a risk factor? // Cephalalgia 2008; 28:182.
   
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) // Cephalalgia 2013; 33:629.
   
7. Heckmann JG, Hilz MJ, Mück-Weymann M, Neundörfer B. Benign exertional headache/benign sexual headache: a disorder of myogenic cerebrovascular autoregulation? // Headache 1997; 37:597.
   
8. Mathew NT. Indomethacin responsive headache syndromes // Headache 1981; 21:147.
   
9. Pascual J, Iglesias F, Oterino A, et al. Cough, exertional, and sexual headaches: an analysis of 72 benign and symptomatic cases // Neurology 1996; 46:1520.
   
10. Paulson GW, Zipf RE Jr, Beekman JF. Pheochromocytoma causing exercise-related headache and pulmonary edema // Ann Neurol 1979; 5:96.
    
11. Rasmussen BK, Olesen J. Symptomatic and nonsymptomatic headaches in a general population // Neurology 1992; 42:1225.
    
12. Rooke ED. Benign exertional headache // Med Clin North Am 1968; 52:801.
    
13. Sands GH, Newman L, Lipton R. Cough, exertional, and other miscellaneous headaches // Med Clin North Am 1991; 75:733.
    
14. Silbert PL, Edis RH, Stewart-Wynne EG, Gubbay SS. Benign vascular sexual headache and exertional headache: interrelationships and long term prognosis // J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54:417.
    
15. Sjaastad O, Bakketeig LS. Exertional headache. I. Vågå study of headache epidemiology // Cephalalgia 2002; 22:784.
    
16. Slavik RS, Rhoney DH. Indomethacin: a review of its cerebral blood flow effects and potential use for controlling intracranial pressure in traumatic brain injury patients // Neurol Res 1999; 21:491.
    
17. Tinel J. La cephalee a l'effort. Syndrome de distension dolourese des veines intracranienes // Medicine (Paris) 1932; 13:113.
    
18. van der Ende-Kastelijn K, Oerlemans W, Goedegebuure S. An online survey of exercise-related headaches among cyclists // Headache 2012; 52:1566.