Содержание

Вступление

1. 
   
2. Причины рассеянного склероза
   
3. Патогенез рассеянного склероза
   
4. Эпидемиология и факторы риска рассеянного склероза
   
5. Классификация рассеянного склероза
   
6. Классификация рассеянного склероза по МКБ
   
7. Симптомы рассеянного склероза
   
8. Диагностика рассеянного склероза
   
9. Лечение рассеянного склероза
   
10. Прогноз рассеянного склероза
    
11. Рассеянный склероз и COVID-19
    
12. Рассеянный склероз и вакцины против COVID-19
    
13. Что мы знаем о рассеянном склерозе: итог
    

The Lancet. Наиболее распространенная гипотеза заключается в том, что РС начинается как воспалительное заболевание с вовлечением иммунной системы, которое характеризуется появлением аутореактивных лимфоцитов. Позже присоединяются активация нейроглии и хроническая нейродегенерация.

Прямые доказательства аутоиммунной причины РС отсутствуют, поскольку никакие специфические аутоантитела или аутореактивные Т-клетки, направленные против аутоантигена в центральной нервной системе, не могут пассивно передавать РС экспериментальным животным. Прогрессирование болезни включает дегенеративную фазу церебральной атрофии и потери аксонов, которая явно не связана с иммунными механизмами или воспалением.

Альтернативные гипотезы возникновения РС :

• 
  
• Возможная иммунная (но не аутоиммунная) этиология из-за хронической вирусной инфекции, однако, за исключением некоторых доказательств различий в инфицировании вирусом Эпштейна-Барр, распространенным патогеном, ни один уникальный вирус не был постоянно связан с РС.
  
• Неиммунная невоспалительная этиология из-за генетически детерминированного дегенеративного процесса нейроглии.
  

The New England Journal of Medicine. РС чаще поражает женщин, чем мужчин. Систематический обзор 28 эпидемиологических исследований показал, что с 1955 по 2000 год расчетное соотношение заболеваемости РС среди женщин и мужчин увеличилось с 1,4: 1 до 2,3: 1. Более поздний систематический обзор и метаанализ предоставили доказательства, свидетельствующие о том, что заболеваемость РС по неизвестной пока что причине увеличивается у женщин. 

Средний возраст начала рассеянного склероза колеблется от 28 до 31 года в различных исследованиях; клинически заболевание обычно проявляется в возрасте от 15 до 45 лет, манифестация редко встречается в первые годы жизни или в седьмом десятилетии. Средний возраст начала заболевания у женщин на несколько лет меньше, чем у мужчин. Также есть различия по возрастам возникновения различных форм РС.

Генетическая предрасположенность. Есть более 100 полиморфизмов, ассоциированных с РС в различных исследованиях. Одной из наиболее сильных ассоциаций является то, что риск развития РС связан с определенными аллелями класса I и класса II главного комплекса гистосовместимости (MHC), особенно с локусом HLA-DRB1. Растущее количество данных свидетельствует о том, что риск рассеянного склероза связан с несколькими генами, не относящимися к MHC, с умеренным эффектом (например, CD6, CLEC16A, IL2RA, IL7R, IRF8 и TNFRSF1A). Кроме того, полиморфизм в гене IL-7R может немного увеличить риск РС. 

В исследованиях близнецов риск развития рассеянного склероза у пар дизиготных близнецов такой же, как и у братьев и сестер (от 3 до 5 %), однако риск монозиготных близнецов составляет не менее 20 % и может достигать почти 39 %. В рамках генетического консультирования риск РС для братьев и сестер составляет от 3 до 5 %. Исследования здоровых членов семьи, которые отметили отклонения при МРТ-сканировании, показывают, что риск может быть еще выше.

Частота семейного РС варьирует от 3 до 23 % в разных исследованиях. Одно хорошо спланированное популяционное исследование 8205 датских пациентов с РС показало, что относительный пожизненный риск РС увеличился в семь раз (95% ДИ 5,8-8,8) среди родственников первой степени родства (n = 19 615). Избыточный семейный риск на протяжении всей жизни для родственников первой степени родства составил 2,5 % (95% ДИ 2,0–3,2) в дополнение к спорадическому абсолютному риску РС у датских женщин и мужчин в 0,5 и 0,3 %, соответственно. Эти спорадические показатели среди датского населения являются одними из самых высоких в мире.

Накапливающиеся данные показывают, что восприимчивость к РС зависит от пола больного родителя. В большинстве, но не во всех исследованиях обнаружен эффект материнского происхождения с преобладанием материнской формы наследования предрасположенности к РС. Напротив, исследования пар родитель-ребенок с РС показали, что отцовская передача равна или превышает материнскую передачу. Объяснение этого несоответствия неясно, но эпигенетические механизмы (например, модификации ДНК, такие как ацетилирование гистонов и метилирование ДНК, которые не изменяют последовательность ДНК), передаваемые посредством деления клеток, могут быть вовлечены в прямую передачу от больного родителя.

Экологические факторы. Факторы окружающей среды, кажется, играют важную роль в определении риска РС. К ним относятся вирусные инфекции, географическая широта и место рождения, воздействие солнечного света и уровни витамина D и другие.

Вирусные инфекции. Данные литературы поддерживают возможный инфекционный стимул иммунной системы в качестве триггера для РС. Хотя для многих вирусы была обнаружена корреляция с РС, никаких конкретных доказательств связи вирусов непосредственно с развитием РС не обнаружено. Все больше внимания уделяется вирусу Эпштейна-Барр, вызывающему инфекционный мононуклеоз, как возможной причине или спусковому крючку РС.

Цитомегаловирусная инфекция потенциально связана с защитой от рассеянного склероза в двух исследованиях случай-контроль, одно из которых было сосредоточено на педиатрическом начале рассеянного склероза, а другое - на широком диапазоне проявлений. Последнее исследование показало, что отрицательная связь была устойчивой, когда случаи РС с дебютом у детей были исключены из анализа, что позволяет предположить, что цитомегаловирусная инфекция также защищает от РС у взрослых. Однако неясно, как такая инфекция будет защищать.

Вирус ветряной оспы (VZV) также был связан с РС в некоторых исследованиях. Исследование случай-контроль обнаружило вирусные частицы, идентичные VZV, и ДНК из VZV в образцах спинномозговой жидкости от пациентов с острыми рецидивами рассеянного склероза. Вирусные частицы не были обнаружены в образцах спинномозговой жидкости пациентов с РС в стадии ремиссии или в образцах контрольных субъектов, а ДНК из VZV не была обнаружена у большинства пациентов в стадии ремиссии. Эти данные свидетельствуют о том, что VZV может участвовать или активироваться одновременно с обострениями рассеянного склероза. Однако они требуют подтверждения в дополнительных исследованиях.

Другая гипотеза предполагает, что инфекции в раннем возрасте могут ослабить реакцию, ведущую к аутоиммунным расстройствам, таким как РC. В поддержку этой теории популяционное исследование случай-контроль показало, что более частое общение с младенческими братьями и сестрами в течение первых шести лет жизни было обратно пропорционально связано с риском РС. Предлагаемое объяснение заключалось в том, что более высокий уровень воздействия на братьев и сестер в раннем возрасте приводит к увеличению или повторному заражению в раннем возрасте; это, в свою очередь, обеспечивает защиту от аутоиммунитета в более позднем возрасте.

Географические факторы Заболеваемость и распространенность РС варьирует географически. Регионы с высокой частотой встречаемости (распространенность 60 на 100 000 и более) включают всю Европу (включая азиатскую часть России), юг Канады, север Соединенных Штатов, Новую Зеландию и юго-восток Австралии. Во многих из этих областей распространенность превышает 100 на 100 000 человек; самый высокий зарегистрированный уровень (300 на 100 000) - на Оркнейских островах.

Ранее считалось, что географические различия в распространенности РС частично объясняются расовыми различиями. Белое население, особенно из Северной Европы, оказалось наиболее восприимчивым, в то время как люди азиатского, африканского или американского индейского происхождения, по-видимому, имели самый низкий риск, а другие группы были промежуточными. Однако последующие исследования в Соединенных Штатах продемонстрировали повышенную заболеваемость РС у чернокожих взрослых и детей, предполагая, что эта расовая предрасположенность может меняться.

Также широко распространено мнение о связи между широтой и РС, при этом риск РС увеличивается с юга на север. Например, в анализе, проведенном в рамках исследования «Здоровье медсестер», скорректированные коэффициенты ставок составили 3,5 для северных Соединенных Штатов и 2,7 для средних ярусов по сравнению с южными. Считается, что люди, мигрирующие из зоны высокого риска в зону низкого риска после достижения полового созревания, несут с собой свой прежний высокий риск, в то время как те, кто мигрирует в детстве, похоже, имеют риск, связанный с новой зоной, в которую они мигрировали.

Однако универсальная связь между широтой жизни и риском РС была поставлена под сомнение выводами систематического обзора 2010 г. и метаанализа эпидемиологических исследований РС. Результаты показали, что, хотя распространенность РС увеличивалась с увеличением географической широты в Западной Европе, Северной Америке и Австралии / Новой Зеландии, заболеваемость РС увеличивалась с увеличением географической широты только в Австралии / Новой Зеландии, а не в Западной Европе или Северной Америке. Таким образом, в северном полушарии не было широтного градиента заболеваемости РС. В отсутствие связи с заболеваемостью наблюдаемый широтный градиент распространенности РС можно объяснить другими факторами, такими как время выживания, диагностическая точность и вероятность установления диагноза.

Солнечный свет и витамин D. Одно из предложенных объяснений возможной связи РС с широтой является то, что воздействие солнечного света может быть защитным, либо из-за эффекта ультрафиолетового излучения или из-за витамина D. В ряде исследований была обнаружена обратная зависимость между воздействием солнца, воздействием ультрафиолетового излучения или уровнями витамина D в сыворотке крови и риском или распространенностью РС, в то время как другие показали, что эти факторы обратно пропорциональны активности заболевания РС.

10.1093/brain/120.6.1085.
Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria // Ann Neurol 2011; 69:292.
Richards RG, Sampson FC, Beard SM, Tappenden P. A review of the natural history and epidemiology of multiple sclerosis: implications for resource allocation and health economic models // Health Technol Assess 2002; 6:1.
DasGupta R, Fowler CJ. Bladder, bowel and sexual dysfunction in multiple sclerosis: management strategies // Drugs 2003; 63:153.
Wintner A, Kim MM, Bechis SK, Kreydin EI. Voiding Dysfunction in Multiple Sclerosis // Semin Neurol 2016; 36:34.
Frohman TC, Castro W, Shah A, et al. Symptomatic therapy in multiple sclerosis // Ther Adv Neurol Disord 2011; 4:83.
Hennessey A, Robertson NP, Swingler R, Compston DA. Urinary, faecal and sexual dysfunction in patients with multiple sclerosis // J Neurol 1999; 246:1027.
Staff NP, Lucchinetti CF, Keegan BM. Multiple sclerosis with predominant, severe cognitive impairment // Arch Neurol 2009; 66:1139.
Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis // Lancet Neurol 2008; 7:1139.
Achiron A, Barak Y. Cognitive impairment in probable multiple sclerosis // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:443.
Deloire MS, Salort E, Bonnet M, et al. Cognitive impairment as marker of diffuse brain abnormalities in early relapsing remitting multiple sclerosis // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76:519.
Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns, and prediction // Neurology 1991; 41:685.
Koch M, Uyttenboogaart M, Polman S, De Keyser J. Seizures in multiple sclerosis // Epilepsia 2008; 49:948.
Barnes D, McDonald WI. The ocular manifestations of multiple sclerosis. 2. Abnormalities of eye movements // J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55:863.
Frohman EM, Frohman TC, Zee DS, et al. The neuro-ophthalmology of multiple sclerosis // Lancet Neurol 2005; 4:111.
Attarian HP, Brown KM, Duntley SP, et al. The relationship of sleep disturbances and fatigue in multiple sclerosis // Arch Neurol 2004; 61:525.
Čarnická Z, Kollár B, Šiarnik P, et al. Sleep disorders in patients with multiple sclerosis // J Clin Sleep Med 2015; 11:553.
Selhorst JB, Saul RF. Uhthoff and his symptom // J Neuroophthalmol 1995; 15:63.
Syndulko K, Jafari M, Woldanski A, et al. Effects of temperature in multiple sclerosis: A review of the literature // Neurorehabil Neural Repair 1996; 10:23.
Rinker JR 2nd, Salter AR, Walker H, et al. Prevalence and characteristics of tremor in the NARCOMS multiple sclerosis registry: a cross-sectional survey // BMJ Open 2015; 5:e006714.
Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, et al. Clinical management of spasticity // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76:459.
Trompetto C, Marinelli L, Mori L, et al. Pathophysiology of spasticity: implications for neurorehabilitation // Biomed Res Int 2014; 2014:354906.
Drulovic J, Basic-Kes V, Grgic S, et al. The Prevalence of Pain in Adults with Multiple Sclerosis: A Multicenter Cross-Sectional Survey // Pain Med 2015; 16:1597.
Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, et al. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis // Pain 2013; 154:632.
Kanchandani R, Howe JG. Lhermitte's sign in multiple sclerosis: a clinical survey and review of the literature. // J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45:308.
Marrie RA, Reider N, Cohen J, et al. A systematic review of the incidence and prevalence of sleep disorders and seizure disorders in multiple sclerosis // Mult Scler 2015; 21:342.
Frohman EM, Zhang H, Dewey RB, et al. Vertigo in MS: utility of positional and particle repositioning maneuvers // Neurology 2000; 55:1566.
Balcer LJ. Clinical practice. Optic neuritis // N Engl J Med 2006; 354:1273.
Filippi M, Rocca MA. MR imaging of multiple sclerosis // Radiology 2011; 259:659.
Brownlee WJ, Hardy TA, Fazekas F, Miller DH. Diagnosis of multiple sclerosis: progress and challenges // Lancet 2017; 389:1336.
Katz Sand IB, Lublin FD. Diagnosis and differential diagnosis of multiple sclerosis // Continuum (Minneap Minn) 2013; 19:922.
Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols // Ann Neurol 1983; 13:227.
Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria // Ann Neurol 2011; 69:292.
Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines // Lancet Neurol 2016; 15:292.
McLean BN, Luxton RW, Thompson EJ. A study of immunoglobulin G in the cerebrospinal fluid of 1007 patients with suspected neurological disease using isoelectric focusing and the Log IgG-Index. A comparison and diagnostic applications // Brain 1990; 113 (Pt 5):1269.
Jeffrey S. TOPIC: Teriflunomide Delays Clinically Definite MS. Medscape Medical News. URL: https://www.medscape.com/. (дата обращения: 09.06.2021)
Cortese I, Chaudhry V, So YT, Cantor F, Cornblath DR, Rae-Grant A. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. 2011 Jan 18. 76(3):294-300
Apostolopoulos V, Matsoukas J. Advances in Multiple Sclerosis Research-Series I. Brain Sci. 2020 Oct 29;10(11):795. doi: 10.3390/brainsci10110795.
Pantazou V, Pot C, Du Pasquier R, Le Goff G, Théaudin M. First-ever treatment in multiple sclerosis. Rev Neurol (Paris). 2021 Jan-Feb;177(1-2):93-99. doi: 10.1016/j.neurol.2020.05.014. Epub 2020 Aug 6.
Krupp LB, Christodoulou C, Melville P, et al. Multicenter randomized clinical trial of donepezil for memory impairment in multiple sclerosis // Neurology. 2011 Apr 26. 76(17):1500-7.
MacAllister WS, Krupp LB. Multiple sclerosis-related fatigue // Phys Med Rehabil Clin N Am. 2005 May. 16(2):483-502.
Langer-Gould A, Popat RA, Huang SM, et al. Clinical and demographic predictors of long-term disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a systematic review // Arch Neurol 2006; 63:1686.
Filippi M, Rocca MA, De Stefano N, et al. Magnetic resonance techniques in multiple sclerosis: the present and the future // Arch Neurol 2011; 68:1514.
Klawiter EC. Current and new directions in MRI in multiple sclerosis // Continuum (Minneap Minn) 2013; 19:1058.
Mares J, Hartung HP. Multiple sclerosis and COVID-19 // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2020 Sep;164(3):217-225. doi: 10.5507/bp.2020.033. Epub 2020 Jul 17.
Ciotti JR, Valtcheva MV, Cross AH. Effects of MS disease-modifying therapies on responses to vaccinations: A review // Mult Scler Relat Disord. 2020 Oct;45:102439. doi: 10.1016/j.msard.2020.102439. Epub 2020 Aug 1.